Hojas de paciente

Universidad Latina de Panamá
Facultad de Ciencias de la Salud Dr. William Gorgas
Nutrición
Hoja para Evaluación Dietética
Atención Completa Plan Dietético SoloObservación
I. Datos Generales
Nombre ______________________________________ Cédula _________ ______ Edad_______ Sexo_____ Ocupación________________ Estado Civil ___________Escolaridad______________Dirección _______________________ Teléfono _________________ e-mail _________________
Consumo de alcohol ___ Drogas ___ Tabaco ___ Ejercicio Físico: Cardio ___ Pesas ___ Ambos ___
Motivo de laconsulta __________________________________________________________
II. Estado actual de salud
Infecciones ____________________ Heridas _______________ Hidratación ______________
Reflujo ___ Diarreas ___Vómitos ___ Otras________________________________________
III. Enfermedades crónicas
Cáncer ___ Cardiovascular ___ EPOC ___ Digestivas ___ Retraso de desarrollo ___ Diabetes ___
Hepática ___ Lipidemias___ Renal ___ Hipertensión ___ Infectocontagiosa ___ Otras ________
IV. Historia Psiquiátrica
Depresión ___ Trastornos alimentarios ___ Compulsión por comer ___ Otros _________________
V. CirugíasIndique cual ____________________________________________________________________
VI. Terapias Médicas
Diálisis ___ Quimioterapia ___ Radiaciones ___ Respiraciones asistidas ____ Tiempo de ayuno ___
VII.Historia Familiar
Alergias ________________ ____________ Cardiovascular ___ Gastrointestinal ___ Diabetes ___ Intolerancia ___ Obesidad ___ Osteoporosis ___ Otras __________________________________VIII. Salud Dental
Faltan las piezas dentales ___ ¿Cuáles? ___________________________ Dentadura incomoda ___ Dificultad para masticar ____ Dolor en la mandíbula ____ Otras____________________________
IX. Uso de medicamentos
Medicamentos recientemente usados _________________________________________________
Medicamentos en uso ______________________________________________________________...