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ESTUDIO PREDIMED
Identificador del participante:
Nodo C.Salud Médico

Inclusión / exclusión

Paciente

Visita

Nodo: anotar el número de nodo correspondiente.
01. Andalucía - Málaga / 02.Andalucía - Sevilla - S.Pablo / 03. Andalucía - Sevilla - V.Rocío / 04. Baleares / 05. Cataluña - Barcelona norte / 06. Cataluña - Barcelona Sur / 07. Cataluña - Reus - Tarragona / 08. Madrid Norte /09. Madrid Sur / 10. Navarra / 11. País Vasco / 12. Valencia

C.Salud: anotar el número del centro de salud correspondiente. Médico: anotar el número del médico correspondiente. Paciente: anotar elnúmero del paciente correspondiente. Visita: anotar el número de visita correspondiente.
00. Inclusión - exclusión / 01. Visita Inicial / 02. Visita 3 meses / 03. Visita 1 año / 04. Visita 2 años /05. Visita 3años

Fecha del examen

/
Dia Mes

/ 200
Año

NIF

CIP

Primer apellido Dirección

Segundo apellido

Nombre

Calle, Plaza, Paseo, Avenida

Número

Escalera

PisoPuerta

Población

Código postal

Teléfono

Teléfono

Fecha de nacimiento

/
Dia Mes

/ 19
Año

Sexo: Procedencia:

Hombre Europea

Mujer Latinoamericana NorteafricanaSubsahariana Asiática Otras

¿Evita usted habitualmente comer con mucha grasa de origen animal (mantequilla, manteca, bolleria industrial...)? En caso de no ser así, ¿estaría usted dispuesto a intentarlo?Sí, lo hago desde hace MÁS de 6 meses No lo hago, pero lo intentaré en los próximos 6 meses Sí, lo hago desde hace MENOS de 6 meses No lo hago, y no lo intentaré en los próximos 6 meses No lo hago, perolo intentaré en los próximos 30 días datos insuficientes ¿Sigue usted una alimentación rica en fibra, es decir con abundante fruta, verdura y legumbres? En caso de no ser así, ¿estaría usteddispuesto a intentarlo? Sí, lo hago desde hace MÁS de 6 meses No lo hago, pero lo intentaré en los próximos 6 meses Sí, lo hago desde hace MENOS de 6 meses No lo hago, y no lo intentaré en los próximos 6...
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