informática biomédica

CAPÍTULO 9.
EXPEDIENTE CLÍNCIO ELECTRÓNICO Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN.

Objetivo.
Analizar el expediente clínico electrónico y los sistemas de información hospitalaria e interinstitucional, así como sus diferentes aplicaciones en la medicina general.

Introducción.
El expediente clínico es la herramienta fundamental para la práctica del médico. El expediente clínico se define como elconjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, y que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera cuando éste no depende de unainstitución. La regulación de esto es manejado por la NOM-004-SSA3-2012.
En la actualidad muchos países aún carecen de un modelo de expediente clínico electrónico (ECE) universal que tenga como componente.
En el expediente clínico puede identificarse si una persona esta sana o tiene trastornos biológicos, psicológicos y sociales.
El expediente clínico consta de: número único de identificación;historia clínica (interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorios y exámenes de gabinete, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento); nota de evolución, nota de interconsulta; nota de traslado / referencia; nota preoperatoria; nota preanestésica; nota posoperatoria; nota posanestésica, vigilancia y registro anestésico; nota de egreso o alta voluntaria; hoja de enfermería; resultadosde laboratorios y gabinete; carta de consentimiento informado; hoja de notificación al ministerio público; registro de transfusiones sanguíneas o derivados; hoja de trabajo social y nota de defunción.
Los objetivos que deben perseguirse en la elaboración del expediente clínico son los siguientes:
1. Asistencial y epidemiológico: el más importante es promover la buena atención al paciente.
2.Investigación: puede ser a nivel individual o colectivo.
3. Docencia: servir de apoyo a la enseñanza teórico-práctica.
4. Evaluación de la calidad en la atención: el expediente clínico sirve para evaluar la eficacia de la atención prestada al paciente.
5. Administrativo: se utiliza como pieza fundamental para las tareas de gestión del hospital o centro de salud.
6. Jurídico-legal: es el únicodocumento que revela la relación entre médico-paciente.

Con el paso del tiempo la medicina evoluciona y hasta mediados del siglo pasado comenzaron a planearse y realizarse estudios clínicos con rigor metodológico para evaluar las interacciones de salud.
El médico estadounidense Lawrence Weed buscó la forma de ordenar la información teórica necesaria para resolver integralmente los problemas delpaciente, de tal manera que propone el expediente clínico orientado en problemas, cuyos componentes son:
1. Datos iniciales (sociales, preventivos, y médicos)
2. Lista de problemas.
3. Planes de actuación.
4. Evolución.
5. Hojas de monitorización.

El expediente clínico actual es una combinación de diferentes modelos, aunque en general cada institución genera su propio formato de expedienteclínico. En México predomina el uso del papel para el expediente clínico pero esto presenta dificultades como mala legibilidad, desorganización, etc.
El expediente clínico electrónico (ECE) es el medio electrónico en el cual el personal de salud registra, anota y certifica su intervención relacionada con el paciente de acuerdo con las disposiciones sanitarias.

Ventajas de implementar el ECE.Disponer de forma inmediata de la información médica al tener acceso al ECE traerá grandes beneficios tanto al sector salud como a toda la población que recurra a los servicios médicos.
Los investigadores han evaluado los beneficios de los ECE considerando los resultados clínicos, sociales y organizacionales.

Desventajas de la implementación del ECE.
Regularmente se encuentran problemas en...