Informe De Accidente De Trabajo O Enfermedad Profecional


INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Apellido
Nombres
CUIL/DNI:
Fecha Nac.
Sexo: M  F 
Nacionalidad:
Domicilio del Accidentado (Calle y Nº)
Teléfono
C.P.A.
Ciudad
Provincia

Puesto del trabajador Accidentado :Antigüedad en el puesto de trabajo:

DATOS DEL LUGAR Y CENTRO DE TRABAJO DONDE HA OCURRIDO EL ACCIDENTE:
Lugar del Accidente (Calle, Nº, Piso, Dpto.):
Ciudad
Provincia
C.P.A.
Teléfono

(18) Lugar de trabajo  Tránsito  Otro 
Detallar otro:

DATOS DEL ACCIDENTE:
(31) Fecha:
(32) Hora:
(33) Turno Habitual
Rotativo
Si
No
Horario Habitual
De

Hasta

(35) Tareas habituales:
(36) Tareas que realizaba almomento del accidente:
(37) Testigos del accidente
Apellido:
Nombres:
DNI/CUIL:
Cargo:
Fecha de la entrevista:
Apellido:
Nombres:
DNI/CUIL:
Cargo:
Fecha de la entrevista:
(38) Descripción del accidente:








(39) Qué hechos fueron necesarios para que ocurriera el accidente:








RESUMEN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE
1.

2.

3.

4.

5.


Nº de
CAUSA
MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR

FECHA


DEEJECUCION
DE VERIFICACION

























SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
MEDIDA CORRECTIVA
FECHA

Primera Verificación
Cumplimiento
Incumplimiento


























DATOS COMPLEMENTARIOS DE OTROS ACCIDENTADOS EN CASO DE ACCIDENTE MULTIPLE
Apellido
Nombres
CUIL
Tipo Lesión
N° de Denuncia

















OBSERVACIONES / OTROS DATOS DEL INFORMERESPONSABLES DE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE INFORME
Datos del Profesional que elabora el Informe de Investigación del Accidente:
Apellido:
Nombres:
Fecha de la Investigación del Accidente y Firma del profesional actuante:
Datos de las personas entrevistadas para elaborar el Informe de Investigación del Accidente:
Apellido:
Nombres:
DNI/CUIL:
Cargo:
Fecha de la entrevista:
Apellido:
Nombres:DNI/CUIL:
Cargo:
Fecha de la entrevista:
Firma del/los entrevistado/s:







INSTRUCTIVO


DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Datos según ROAM

Nº DE SINIESTRO: consignar el Nº asignado por la Aseguradora

Nº DE DENUNCIA: consignar el Nº asignado por la SRT.

Datos del trabajador accidentado

Deben informarse completamente en todos los casos (Apellido y Nombres, CUIL/DNI, Fecha Nac., Sexo, Domiciliodel Accidentado (Calle y Nº), Teléfono, Ciudad, Provincia)
El campo referido al CPA (Código Postal Argentino) será información de carácter obligatorio para todas las localidades del país cubiertas con esta codificación.

(1) Nacionalidad: Especificar país y códigos según Tabla:.

1
Argentina
2
Bolivia
3
Brasil
4
Chile
5
Paraguay
6
Uruguay
7
Otros (describir)

(2) Ocupación: Descríbase la ocupacióno profesión de la manera más detallada y precisa posible; por ejemplo no es suficiente con poner "operador de máquina", debe poner "operador de máquina para fabricar productos de madera" u "operador de máquina para fabricación de productos textiles", etc. Se codificará de acuerdo con la última Versión de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO) vigente (Ver Res. SRT 31/97 ymodificatorias).

(3) Antigüedad en el puesto de trabajo: Se trata de la antigüedad en el puesto de trabajo desempeñado en el momento del accidente y tendrá como limite máximo el tiempo de antigüedad en la empresa. Se consignará en meses y/o días en caso de ser inferior al mes.

(4) Tipo de contrato: El código se corresponde con el que se consigna, para cada trabajador, en la Ley de Contrato deTrabajo y sus modificatorias:
000 Contrato Modalidad Promovida. Reducción 0%
001 A tiempo parcial: Indeterminado
002 Becarios
003 De aprendizaje l.25013
004 Especial de Fomento del Empleo: L.24465
005 Fomento del empleo. L. 24013 y 24465
006 Lanzamiento nueva actividad. Idem 005
007 Período de prueba. Leyes 24465 y 25013
008...