Informe Medico

INFORME MÉDICO
MAPFRE TEPEYAC, S.A. Boulevard Magnocentro #5 Col. Centro Urbano (Interlomas) Municipio San Fernando Huixquilucan C.P. 52760 Edo. de México Tel. 5230 7000

PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍATRATAMIENTO MÉDICO

REEMBOLSO

INSTRUCCIONES 1.- ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE. 2.- FAVOR DE NO DEJAR PREGUNTAS NI ESPACIOS SIN CONTESTAR. 3.-ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS, ENMENDADURAS Y DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE No. PÓLIZAEDAD SEXO F CAUSA DE ATENCIÓN PREVENCIÓN EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE REFERIDO POR OTRO MÉDICO O UNIDAD: SI NO ¿CUÁL? M

HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN)
ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)

PADECIMIENTO ACTUAL
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS

FECHAINICIO

CODIGO CIE-10

DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO FECHA DIAGNÓSTICO

TIPO DE PADECIMIENTO CONGÉNITO ADQUIRIDO ¿SE LE HA RELACIONADO CON ALGÚN OTRO PADECIMIENTO, SI ENFERMEDAD O ACCIDENTE?

AGUDONO

CRÓNICO ¿CUÁL?

RESULTADO DE EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN EL DIAGNÓSTICO)

JULIO 2004

SAGM-597

TRATAMIENTO
CODIGO CPT-4DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO (MÉDICO Y/O QUIRURGICO)

FECHA INICIO

¿HUBO COMPLICACIONES?

DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES

SI

NO

OSERVACIONES

NOMBRE DEL HOSPITAL:

TIPO DE ESTANCIA:URGENCIA

FECHA DE INGRESO:

FECHA DE EGRESO:

CIUDAD:

HOSPITALARIA CORTA ESTANCIA/AMBULATORIA

DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL MÉDICO: ESPECIALIDAD:CEDULA PROFESIONAL: NÚMERO DE PROVEEDOR: PRESUPUESTO MONTO CONSULTA MONTO CIRUJANO MONTO ANESTESISTA $ $ $ MONTO 1er. AYUDANTE MONTO 2do. AYUDANTE INTERCONSULTAS $ $ $ R.F.C.: CEDULA DE ESPECIALIDAD...