Informe socio economico

ANEXO Nº. 4
INFORME SOCIO ECONOMICO
(ESTE FORMATO DEBE SER TRANSCRITO EN COMPUTADORA)

1.- IDENTIFICACION:
1-. Apellidos y Nombres: 2-. Cédula Nº: V E
3-. Sexo: F M 4-.Edad:5-.Lugar y fecha de Nacimiento:
6-. Estado Civil: C: S: D: V: Conc: 7-.Dirección Calle o Av. 8-. Urbanización: 9.- Casa o Edificio Nº. 10-.Municipio: 11-.Telf. Hab: 12-.Cèl:13-.Correo Elect: 14-.Telf. de contacto (por lo menos 2):
15-.Carrera y periodo a cursar:: Trimestre: Semestre: Año: 16-.Universidad Colegio o Instituto: 17-. Horario de estudio: D N M18-.Año de ingreso a la Institución: 19-. Ha interrumpido su carrera: Si No 20-. Cuantas veces: 21-.Motivo:
21-. ¿Tiene Hijos? Si: No 22-. Nº. De Hijos: 23-. Trabaja Usted? Si No24-.Nombre de la Empresa:
25-.Cargo que desempeña: 26- .Sueldo: 27-. Teléfono:
26-.En caso de no trabajar explique: ¿ Como le da cobertura a sus gastos personales?:
28-. Posee Póliza deSeguros?: Si No Tipo de póliza de Seguro, Número y Empresa Aseguradora:

*Anotar a todas las personas que residan en el hogar y dependan del responsable económico, se debe incluir albachiller solicitante. Comience por el responsable económico del grupo familiar: Número total del grupo Familiar:

. Total de Ingresos Mensuales



Si NoSi No

Si No

Yo, , portador de la cédula de Identidad Nº. , juroque todos los datos suministrados al entrevistador (Trabajador Social) en este informe son ciertos. Que en fecha , no he obtenido hasta el momento algún el título de Educación Superior Pública oPrivada, y por lo tanto autorizo a FAMES para que toda la información suministrada sea verificada. De demostrarse su falsedad asumo las consecuencias que de ello se derive.

Apellido y Nombre del...