Insuficiencia cardiaca aguda

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ACTUALIZACIÓN

Insuficiencia cardíaca aguda
S. Fojón Polanco, J.M. López Pérez y C.J. Fernández González
Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.

PUNTOS CLAVE Etiología ypatogenia. Diversos mecanismos pueden producir una disfunción cardíaca aguda, o bien descompensar una insuficiencia cardíaca crónica. Pueden agruparse desde el punto de vista patogénico en: alteraciones de la contractilidad miocárdica, alteraciones de la mecánica valvular, mecanismos de obstrucción al flujo, insuficiencia cardíaca con gasto elevado, arritmias y fracaso de ventrículo derecho. Clínica.Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca aguda se reúnen en tres síndromes: edema de pulmón cardiogénico, shock cardiogénico y fracaso de ventrículo derecho. Diagnóstico. Parte de las manifestaciones clínicas se confirman mediante diversas pruebas complementarias no invasivas e invasivas, principalmente ecocardiografía y cateterismo cardíaco.

Concepto
Las manifestaciones agudasde insuficiencia cardíaca (IC) pueden situarse en tres contextos: como primera manifestación de una enfermedad cardiológica, aguda o crónica, o como epifenómeno en la evolución de una cardiopatía crónica. De estos tres grupos, el texto que sigue describe específicamente el primero, aunque sin eludir los otros dos. Frecuentemente, las cardiopatías crónicas siguen un curso subclínico hasta quedebutan de forma florida con un episodio de insuficiencia cardíaca aguda (ICA). Las entidades responsables de uno u otro escenario pueden ser distintas, pero globalmente consideradas hacen que la prevalencia de la IC en las sociedades occidentales sea muy elevada (hasta un 8% en determinadas cohortes de edad) y que la incidencia de estos episodios agudos en un servicio de Urgencias generalista seaconsiderable. El cuadro clínico que configura la ICA viene definido, de forma aislada o en combinación, por la presencia de edema agudo de pulmón, shock cardiogénico y fallo de ventrículo derecho. Las tres entidades pueden poner en peligro la vida del paciente por lo que los protocolos diagnóstico-terapéuticos han de ser muy ágiles e incisivos. Partiendo de síntomas-guía tan ambiguos como la disnea oel desfallecimiento, deben alcanzar rápidamente medidas de apoyo para obtener unas supervivencias óptimas.

Alteraciones de la contractilidad miocárdica
Las miocarditis, enfermedades miocárdicas inflamatorias en sentido amplio, incluyen formas graves y fulminantes capaces de ocasionar ICA. Son un grupo complejo y heterogéneo que incluye las miocarditis infecciosas víricas y parasitarias yformas idiopáticas de probable patogenia autoinmune, como la miocardiopatía periparto. Las miocardiopatías dilatadas son ocasionalmente la expresión subaguda de estas entidades, aunque en rigor deben considerarse un síndrome que, expresado por IC sistólica y cardiomegalia, incluye formas familiares de trasfondo genético, asociadas en ocasiones a miopatías, glucogenosis u otras enzimopatías, formascarenciales, tóxicas, metabólicas, iatrogénicas e idiopáticas. Conviene recordar especialmente la intoxicación por fármacos cardiodepresores como los bloqueadores beta y los calcioantagonistas. Las alteraciones de la contractilidad de causa isquémica las englobamos en el apartado de ICA en el IAM.

Etiología y patogenia
Desde un punto de vista patogénico las causas de ICA, reflejadas en la tabla11, pueden agruparse en los siguientes grupos que analizaremos por separado: alteraciones de la contractilidad miocárdica, alteraciones de la mecánica valvular, obstrucción al flujo, IC de gasto elevado (cortocircuitos), arritmias, fracaso de ventrículo derecho, descompensaciones de una IC crónica e IC en el infarto agudo de miocardio (IAM).
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Alteraciones de la mecánica valvular
Son muy...