Insuficiencia renal aguda

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PRESENTACION CLINICA

 Los parámetros que permiten definir una IRA son principalmente bioquímicos:7
            Aumento de la creatinina plasmática 0.5 mg/dl sobre el nivel basal
            Aumento de la creatinina plasmática de 50 % del valor basal
            Reducción del clearence de creatinina en al menos 50%

Una forma de reconocer la presentación de una IRA es por el desarrollo deoligoanuria. La oliguria ( < 400 ml/ 24 hrs) o anuria  siempre implican una forma de IRA, aunque afortunadamente, la mayoría de los casos que se presentan en la práctica clínica corresponden a la forma no oligúrica8. Estudios recientes señalan que el flujo urinario en IRA , se correlaciona directamente con la filtración glomerular residual  y escasamente con la función tubular9. Lo anterior escompatible con la menor severidad y morbimortalidad observada en la IRA no oligúrica10.

Una tercera aproximación al diagnóstico de IRA, es mediante la alteración de otras pruebas de laboratorio, como la presencia de: anemia, hiperkalemia, acidosis, hipocalcemia, hipofosfemia, hipermagnesemia, hiperuricemia, o la presentación clínica característica del  síndrome urémico.11

DIAGNOSTICO

 Aligual que en otras patologías, en el proceso diagnóstico se reconocen distintas etapas:

 Historia y examen físico:

Orienta en la etiología y pronóstico  conocer el estatus basal del paciente: edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirúrgicos;   la forma de instalación (de acuerdo a lo señalado anteriormente, si se presenta en la comunidad o durante suhospitalización). La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular ( diarrea, vómitos), alteración en el   calibre del chorro miccional, abuso de medicamentos, la sospecha de un cuadro infeccioso, el  uso de medio de contraste endovenoso en la realización de estudio de imágenes, entre otros.

En el examen físico es importante definir ( aunque en la práctica  clínica esdifícil de objetivar) el estatus de la volemia del paciente ( signos de ortostatismo, mucosas secas, por ejemplo). La realización del fondo de ojo,  la presencia de signos de embolización periférica (Ej., endocarditis bacteriana), determinación de insuficiencia cardiaca, hallazgos compatibles con daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular periférica,  permiten plantearhipótesis diagnósticas de IRA.

Laboratorio

Se basa fundamentalmente en el análisis de sangre ( Hemograma, Perfil Bioquímico, BUN, Creatinina,  ELP,  Creatin Kinasas, Gases Venosos), en la determinación del volumen urinario y en el sedimento urinario( figura 3), caracterizándose por ser exámenes ampliamente disponibles, de bajo costo y de alto rendimiento.

También aporta información útil ladeterminación de electrolitos, creatinina  y ácido úrico urinarios, en conjunto con otros marcadores; permitiendo así, el análisis global de los datos obtenidos, diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis Tubular Aguda) (figura 4).

Figura 3: sedimento de orina en IRA12
 
 

Figura 4 : diagnóstico diferencial de IRA prerenal de renal.13
 
Estudio de Imágenes

Permiteen forma rápida descartar evaluar la presencia de obstrucción del tracto urinario, en especial en aquellos pacientes con oligoanuria ( en conjunto con la cateterización vesical).  La Ecotomografia Renal , es de alto rendimiento en este sentido, pero debe recordarse las limitaciones asociadas a la experiencia del operador. Además informa sobre la presencia de ambos riñones, forma y tamaño.Biopsia renal 

En general, no tiene un rol establecido en forma rutinaria en el estudio de IRA. Sin embargo, en el caso que en el proceso diagnóstico se han excluido causas prerenales y obstructivas y sea plantean con alta probabilidad,  patologías propias del riñón (glomerulonefritis, vasculitis, necrosis tubular, nefritis tubulointersticial),  la biopsia permite establecer el diagnóstico y...
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