Insul

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Insulina e hipoglucemiantes orales. Glucagón
J. Freijanes y J. Flórez

I.

PLANTEAMIENTO GENERAL

Se denomina diabetes mellitus a un conjunto de síndromes caracterizados por la presencia de hiperglucemia crónica a la que en general se asocian, en grado variable, un conjunto de complicaciones vasculares y sistémicas. Son enfermedades frecuentes, de prevalencia creciente en todos lospaíses, que conllevan alta morbilidad y mortalidad. En los países en que se ha estudiado, es la enfermedad que consume más recursos sanitarios. Se presenta agrupada en varios síndromes. En el tipo 1, antiguamente denominada juvenil o dependiente de insulina (DM de tipo 1), se aprecia en el momento del diagnóstico la virtual desaparición de las células b del páncreas encargadas de producir insulina,debido a un proceso autoinmune (tipo 1 autoinmune) o, si éste no es apreciado, tipo 1 idiopático. Suele aparecer por lo general antes de los 30 años, pero puede manifestarse a cualquier edad. Biológicamente se caracteriza por insulinopenia, que determina el cuadro clínico y su tratamiento. El grupo de síndromes de tipo 2 es mucho más frecuente y, en general, de aparición más tardía, suele asociarsea la obesidad y previamente fue denominada diabetes no dependiente de insulina (DM de tipo 2). En este grupo de síndromes, el páncreas segrega cantidades muy variables de insulina, de forma que su concentración plasmática puede ser normal o incluso superior a la normal, pero relativamente insuficiente para mantener niveles normales de glucemia. Esto indica que en el tipo 2 puede existir unaresistencia a la acción de la insulina, es decir, una excesiva producción hepática de glucosa y una deficiente utilización periférica a pesar de la presencia de la insulina, por lo que se puede hablar de una deficiencia relativa en la secreción pancreática de la hormona. La insulinorresistencia constituye el denominador común de un conjunto de alteraciones metabólicas caracterizadas por obesidadcentrípeta con elevada relación cintura/cadera, hiperglucemia, dislipidemia, hipertensión arterial y, a menudo, hiperuricemia y alteración de

la trombólisis. Este síndrome plurimetabólico (síndrome metabólico X) es un claro predisponente a la aterosclerosis precoz y a la cardiopatía isquémica. El tercer grupo está constituido por la diabetes secundaria a enfermedades pancreáticas o asociada a síndromescongénitos, endocrinopatías, etc. Existe, además, una diabetes constitucional que suele ser reversible. La tolerancia anormal a la glucosa con valores glucémicos intermedios entre los normales y los diabéticos es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes y puede exigir también una intervención terapéutica. Independientemente de los factores etiológicos responsables de laaparición de la diabetes, existe un desequilibrio entre las acciones contrapuestas de la insulina, por un lado, y del glucagón, catecolaminas y otros factores, por el otro. La terapéutica de la diabetes se centra en dos objetivos íntimamente relacionados: a) mejorar la utilización de la glucosa y otros nutrientes en los tejidos (aminoácidos, glicerol, ácidos grasos y cuerpos cetónicos) y b)normalizar al máximo posible los niveles de glucemia sin perturbar de manera notable el estilo de vida del paciente. Como consecuencia, se previenen un buen número de graves complicaciones: retinopatía y aterosclerosis de diversas localizaciones, nefropatía y neuropatía. Pero el tratamiento actual del enfermo diabético exige un abordaje múltiple, dirigido no sólo a ajustar en lo posible los niveles deglucemia de forma permanente, sino a prevenir y a tratar la constelación de alteraciones metabólicas antes señaladas, así como las complicaciones que tan frecuentemente surgen en el curso de la enfermedad. Este tratamiento se basa, lógicamente, en la dieta ajustada a las necesidades vitales de cada persona, en la insulina y en los diversos fármacos orales que, por uno u otro mecanismo, consiguen...