Invetigacion de accidentes e incidentes
UN SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL
Junio de 2008
REFLEXIONES
No aprender de los errores es falta de inteligencia organizacional – Personal? Todo accidente debe ser visto y asumido como un síntoma de falla en algún elemento del sistema productivo que es liderado por el supervisor La investigación ha probado que antes de que unaccidente ocurra han sucedido varios incidentes y nadie los notó, investigó o controló. Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el próximo sea más severo.
INVESTIGANDO Y ANALIZANDO TODOS LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES
HOY ES UNA REALIDAD
LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES UN PROCESO INTEGRAL:
SALVA VIDAS
GENERA CONOCIMIENTOCUMPLE LA LEY
ELEMENTO FUNDAMENTAL SISTEMAS DE GESTIÓN
DE
LOS
Mantenimiento Autónomo
Mejoria Enfocada
PILARES TPM
Mantenimiento Planeado
Educación y Entrenamiento
Seguridad y Ambiente
Mantenimiento de Calidad Control Inicial
TPM Administrativo
ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR
6
Mejora Continua
4 3 2 1
Establecimiento de las condiciones para Cero 5Accidentes. Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.
Elaboración de estándares provisionales.
Eliminación o control de las condiciones inseguras.
Identificación de la situación actual de condiciones inseguras.
MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP
SISTEMAS DE GESTIÓN OHSAS 18001
Información OH&S/EC General
Verificación y Acción Correctiva
16.Auditoria
Planeación2.Registro de Peligros/Riesgos 13.Monitoreo y Medición
Revisión de la Administración
Implementación y Operación
3. Requerimientos Legales 8.Comunicación 12.Preparación y Respuesta para Emergencias 17. Revisión Gerencial
1.Política
4.Objetivos y Metas 5. Administración del Programa 11.Control Operacional
6.Estructura y Responsabilidades
10.Control de Documentos 9.Documentación15.Registros
7.Capacitación
14. Accidentes, incidentes, no conformidades.
Investigación de Accidentes/Incidentes
INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN SISTEMA DE GESTIÓN
“CHEQUEAR” Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenómenos más importantes
CAP Do
“ANALIZAR”
Analizar el fenómeno paraencontrar las causas raíces. Usar la herramienta más apropiada al tipo de problema: • 5 Porqués • Árbol de fallas
C
A
“HACER”
Do
P P “PLANEAR” Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividades complementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)
Implementar las mejoras, paso a pasoverificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicación horizontal. Mostrar a través de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y multiplicar conocimientos.
CHEQUEAR
“CHEQUEAR” Levantar todos los datos relativos al problema. Identificar lascircunstancias en que ocurren los hechos determinando los fenómenos más importantes “ANALIZAR”
Analizar el fenómeno para encontrar las causas raíces. Usar la herramienta más apropiada al tipo de problema: • 5 Porqués • Árbol de fallas
C
A
“HACER”
Do
P P “PLANEAR” Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones (restauraciones o mejoras) y las actividadescomplementarias (educación, entrenamiento, estándares, verificaciones, replicaciones)
Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, garantizando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras siempre buscado la posibilidad de replicación horizontal. Mostrar a través de LUP las soluciones aplicadas e la situaciones “antes” e “después”, como objetivo didáctico de expandir y...
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