Me duele el pecho

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  • Publicado : 7 de noviembre de 2010
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LUCAS TORRES AGUILAR

Sexo: masculino
Edad: 62 años
Cédula: 9-90-8087
SS: 538398

MOLESTIA PRINCIPAL
“Me duele el pecho del lado derecho”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 62 años de sexomasculino, ingresa el 30 de agosto refiriendo dolor en hemitorax derecho de intensidad 8/10, en la región peri axilar, que se irradia hacia la región pectoral y dorsal. El paciente dice que el dolor lecomenzó en el mes de noviembre del año 2009 luego de una ida al río, con una intensidad de 2/10 y fue aumentando progresivamente. El dolor se exacerba con el esfuerzo y no se alivia con ninguna posicióno movimiento, solo con analgésicos. El paciente es atendido en el HST donde al hacerle la radiografía no se le encuentra nada.
Medicamentos:
* nabulion (prescrita en el HST)
* Acetaminofén(prescrita en la CSS)
HISTORIA ANTERIOR
TRABAJO:
* jubilado; anteriormente trabajaba vendiendo baterías de carro
HABITOS:
* fumador por 30 años (10 cigarrillos x día)
* refiere tomarocasionalmente
* niega consumo de drogas
ENFERMEDADES FAMILIARES
* DM-2 bisabuela
* Otras: niega
ENFERMEDADES NIÑEZ: niega
ENFERMEDADES ADULTO:
* DM-2
* Otras: niegaOPERACIONES: niega
TRANSFUSIONES: niega
ACCIDENTES: niega
ALERGIAS: niega
HABITOS SEXUALES:
* Heterosexual
* Varias parejas sexuales
* Si Protección
* Niega enfermedades por transmisiónsexual
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
GENERAL: paciente niega fiebre, malestar general, solo refiere perdida de peso involuntaria de alrededor de 5 libras en los últimos 3 meses.
PIEL: niegalesiones, prurito, manchas o moretones
OJOS: niega diplopía, ardor, lagrimeo, picazón
NARIZ: niega rinorrea, epistaxis
OIDOS: niega otalgia, otorrea
BOCA: niega lesiones
GARGANTA: niega disfagia,odiofagia
CUELLO: niega dolor, tumoraciones, aumento de tamaño, rigidez
RESPIRATORIO: niega tos, expectoraciones, sibilancias, disnea, hemoptisis; solo refiere el dolor torácico en hemitorax...
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