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HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA (GASTROENTEROLOGÍA)

I. DATOS HOSPITALARIOS


Hospital: __Hospital Juárez de México


Servicio: ___Gastroenterología______ Cama: ____358______


Fecha de ingreso: _1– octubre - 2012_ Fecha de elaboración: 04– Mayo - 2012___


II. INTERROGATORIO: Directo ( X ) Indirecto ( ) Mixto ( )

A:____________________________________________________________________________
Nombre, parentesco y escolaridad

III. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Oscar Hernández Barraza
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

Sexo: __ Masculino _____ Edad: _42

Lugar y fecha de nacimiento:20/ 02/1970 México Distrito Federal
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Lugar de residencia actual: Estado de México
Calle Calle Vicente Guerrero col San Juan Iztacala Núm. Exterior e interior Colonia

Município: Tlalnepantla Estado: _Edo. Mex Código postal: ___________

Telefono:____---------________


Estado civil:Soltero(a): (X) Unión libre: ( ) Divorciado(a): ( ) Viudo(a): ( )

Escolaridad: ------ Religión: Católica

Profesión u ocupación: Comerciante Tipo de sangre: A+























A. INTERROGATORIO


IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Refiere: Abuela y Abuelo maternos con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterialdesconoce los años de evolución, , Hermanos de los cuales 5 tienen antecedentes de alergias a mariscos y penicilina, Y un hermano con antecedentes de enfermedades psiquiátricas como depresión mayor, Niega tener familiares con antecedentes de cáncer, enfermedades autoinmunes y otro tipo de padecimientos de relevancia .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:


Alimentación: Realiza 3 comidas aldía desayuno, comida y cena. Consumo de proteínas (pollo 2/7, carnes rojas 0/7, pescado 7/7, leche 7/7), carbohidratos (pan 0/7, frutas y verduras 4/7, cereales y tuberculos 5/7, tortillas 2/7). Ingesta de agua de 2 litros y llega a combinarlo con jugos de frutas naturales .La higiene de los alimentos es adecuada, consume alimentos regularmente en casa.


Condiciones de la vivienda. Tipo dehabitación, Casa propia, techo de cemento, piso de cemento cubierto de loceta , cuenta con comedor y cocina, un baño. Cuenta con dos cuartos,se desconoce si lo comparte con alguna otra persona, , un baño, con buena higiene. Alude zoonosis (+) ,cuenta con todos los servicios básicos (luz, agua, drenaje, teléfono y alcantarillado).


Hábitos higiénicos. Aseo personal baño todos los días, cambio deropa diariamente incluyendo ropa interior. Aseo dental 3 veces al día, , lavado de manos antes de cada comida.

Inmunizaciones: el paciente refiere esquema de vacunación completo durante la infancia, menciona que la última inmunización recibida fue la vacuna de la Influenza estacionaria hace 1 año, niega resto del cuadro de inmunizaciones debido a que lo desconoce.


V. ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS:

Durante la infancia refiere haber padecido varicela, sarampión. Refiere consumo de alcohol desde hace 10 años cada día hasta llegar al estado de embriaguez, Niega antecedentes de tabaquismo, niega ser fumador pasivo ,Refiere una intervención quirúrgica hace por lesión a nivel cervical por PAF y refiere quemaduras de 2º grado en ambos muslos y región patelar hace 4 añosaproximadamente.

VII. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS.

Menciona comienzo de caracteres sexuales a los 14 años de edad y 1ª eyaculación a la misma edad. Inicio de vida sexual a los 15 años de edad con uso de anticonceptivo (condón) , desconoce el número aproximado de parejas sexuales. Niega haber padecido alguna enfermedad de transmisión sexual.

VIII. PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 42...