Mediastinitis

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MEDIASTINITIS

Autor Iván Méndez Lopez. Médico adjunto de Medicina Interna. Servicio de Urgencias HVC. Pamplona Laura Villanueva (MIR MFYC) Definición Inflamación aguda o crónica del tejido conectivo del mediastino. Etiopatogenia Tabla I. Clasificación Origen aereodigestivo. Mediatinitis posterior. (Anaerobios, Staph.aureus y bacilos Gram negativos) - Trauma externo : Roturatercio inferior o esófago retrotraqueal. - Endoscópica : Prótesis, dilataciones, extracción cuerpo extraño. - Cáusticos. - Cirugía : Tiroidea, pulmonar, antirreflujo, dehiscencias suturas. - Tumores. - Rotura espontánea : Sd Boerhaave.

Mediastinitis postquirúrgica. Mediastinitis anterior (Staph. aureus o epidermidis, Gram negativos) - Supuración retroesternal. - Mediastinitis aguda supuradaprecoz. >15 días postcirugía. Grave. - Supuración parietal tardía. >3ª semana postcirugía. Tórpida. Menos grave.

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Mediastinitis necrotizante descendente Mediastinitis autónoma (Histoplasma, tuberculosis, hongos, sarcoidosis) (Streptococo β hemolítico Grupo A, Strp. - Mediastinitis granulomatosa o fibrosante crónica. viridans. Anaerobios no estreptocócicos, - Mediastinitis primitivanecrohemorrágica. Gram negativos) Infección odontogénica. Angina de Ludwig. Absceso periamigdalino. Absceso retrofaríngeo. Parotiditis. Tiroiditis. Propagación desde órganos torácicos : Pleura, pulmón, tráquea, vértebras, esternón.

Aproximación El mediastino es un espacio torácico delimitado entre los dos sacos pleurales, el esternón y la columna vertebral. Su afectación aguda es consecuenciageneralmente de una infección extendida desde cabeza o cuello; Mediastinitis necrotizante descendente (MND) o tras cirugía de la zona (Mediastinitis postquirúrgica). También puede ser una perforación aéreodigestiva el desencadenante del cuadro o, en más raras ocasiones, formas granulomatosas/crónicas. La forma aguda con una mortalidad superior al 20% suele estar producida por Gram positivos que producensecreciones purulentas formando colecciones en el interior del mediastino. La forma crónica engloba la inflamación granulomatosa de ganglios linfáticos mediastínicos a la mediastinitis fibrosante. De clínica generalmente asintomática la causa suele ser tuberculosis o histoplasmosis y menos frecuentemente sarcoidosis, silicosis o enfermedades fúngicas. La mediastinitis fibrosante sí puede provocarclínica resultante de la compresión de cava superior, obstrucción de vías respiratorias, parálisis de nervios frénicos o recurrentes u obstrucción de arteria o venas pulmonares. Situaciones de inmunodepresión como alcoholismo, diabetes mellitus, hipoalbuminemia, facilitan el inicio y progresión de la infección.

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Manifestaciones clínicasEs importante dirigir la anamnesis a la búsqueda de antecedentes de cirugía o infecciones orofaríngeas, procesos invasivos esofagotraqueales, cirugía torácica previa y la posible presencia de inmunodepresión. Entre las primeras 48 horas (lo más frecuente) y las siguientes dos semanas podemos esperar el cuadro de las formas agudas. Un paciente con mediastinitis aguda impresiona de gravedad, ensituación de respuesta inflamatoria sistémica con taquicardia, taquipnea con disnea, tos, fiebre alta, dolor cervical (a veces exclusivamente torácico) que incrementa con los movimientos pudiendo provocar rigidez y edema en el cuello y parte superior de tórax. Puede haber crepitación por la presencia de enfisema subcutáneo. La disfagia/odinofagia es constante. Puede estar presente el signo deHamman (ruido crujiente en la parte anterior del tórax sincrónico con la sístole) parálisis diafragmática por afectación de nervio frénico, pulso paradójico por taponamiento cardíaco, síndrome de vena cava superior por compresión o síndrome de Horner por extensión a ganglio estelar son menos frecuentes pero posibles. Hay que inspeccionar boca y farínge, otoscopia, pares craneales, tórax, adenopatías...