Medicina psiquiatrica

Capítulo

22

Trastornos de la personalidad
Khatharine A. Phillips, M.D. John G. Gunderson, M.D.

Todos los clínicos encuentran pacientes con trastornos de la personalidad. En general, estos pacientes son vistos en una gran variedad de situaciones terapéuticas, tanto hospitalarias como ambulatorias. Los estudios indican que entre el 30% y el 50% de los pacientes ambulatorios presentan untrastorno de la personalidad (Koenisgsberg y col., 1985) y que el 15% de los hospitalizados lo son básicamente por problemas causados por un trastorno de la personalidad, así como la mitad del resto de hospitalizados, que también presentan comórbidamente un trastorno de la personalidad (Loranger, 1990) que afecta significativamente su respuesta al tratamiento. También se ha estimado que lostrastornos de la personalidad son relativamente frecuentes en la población general, con una prevalencia del 10% al 18% (Reich JH, 1989; Zimmerman y Coryell, 1989; Weissman, 1993). Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan problemas que son de los más complejos y desafiantes que los clínicos encuentran. Algunos pacientes pueden desear intensamente relacionarse con otras personas pero sutemor anticipado a ser rechazados les conduce a evitarlas; otros buscan incesantemente admiración y son acaparadores de grandiosas fantasías de poder ilimitado, de brillantez, o de amor idealizado. Otros tienen un autoconcepto tan distorsionado que creen que personifican el mal o que no existen. Esta complejidades

magnificada por el hecho de que éstas y otras características de los trastornos dela personalidad no son simplemente un problema que el paciente tiene, sino que de hecho son el eje de lo que el paciente es. Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los trastornos de la personalidad son agrupaciones de rasgos inflexibles y desadaptativos que causan molestias subjetivas, deterioro significativo del funcionamiento social o laboral, o ambas cosas. Estos rasgostambién deben ser «marcadamente desviados» de las expectativas y normas culturales aceptadas (o de la «norma»), y dicha desviación debe manifestarse por lo menos en una de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, control de impulsos y necesidad de gratificación, y forma de relacionarse con los demás. Además, la desviación se debe haber establecido de forma crónica desde la adolescencia o inicio de laedad adulta, y debe ser invasiva —esto es, debe manifestarse a través de una amplia gama de situaciones, más que en una situación «diana» concreta o en respuesta a un estímulo particular. Aunque práctica, esta definición es ambigua y limitada. Puede, por ejemplo, ser difícil determinar si los rasgos de la personalidad son inflexibles, o diferenciar la «desviación» de la «normalidad», o laenfermedad de la salud. Ser dependiente de los demás, poseer hábitos de trabajo compulsivos, u
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

ofrecer resistencia pasiva a las demandas de los demás se considera excesivo o problemático dependiendo hasta cierto punto del contexto personal, social y cultural en los que se manifiesta. Sin embargo, es importante que los clínicos intenten reconocer trastornos de lapersonalidad en sus pacientes. Primero, los trastornos de la personalidad causan, por definición, considerables problemas a las personas que los padecen. Las personas con estos trastornos a menudo sufren, y sus relaciones con las demás son problemáticas. Tienen dificultad para responder de forma flexible y adaptativa a su entorno y a los cambios y demandas de la vida, y carecen de capacidad parareaccionar bajo estrés. Además, su forma habitual de responder tiende a perpetuar e intensificar sus dificultades. Sin embargo, estos individuos a menudo no tienen conciencia del hecho de que su personalidad les causa problemas, y por tanto pueden culpar a los demás de sus propias dificultades o incluso negar que ellos padezcan problema alguno. Los trastornos de la personalidad a menudo también...