Medicina

Capítulo

1

Historia Clínica y Exploración Física
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla Ossorio
Sección de Cardiología. Hospital San Juan de la Cruz. Ubeda (Jaén).

1. INTRODUCCIÓN
En este primer capítulo se pretende hacer una revisión de la historia y la exploración física en cardiología que permita al médico evaluador interpretar y comprender los datos de un informe cardiológico, laslimitaciones de las distintas clasificaciones de severidad de los síntomas y el significado de la anamnesis y la exploración en el proceso diagnóstico. Aunque la capacidad diagnóstica de las pruebas complementarias ha progresado espectacularmente en los últimos años, sólo tienen sentido como complemento de una historia correctamente orientada. El clínico puede caer fácilmente en la tentación desustituir la historia y la exploración por pruebas diagnósticas que resultan caras, incómodas y a veces peligrosas para el paciente, e inútiles o contraproducentes si no han sido solicitadas con una indicación precisa y justificada que se oriente a dar respuesta a una pregunta diagnóstica concreta y de interés clínico. Saber cómo se hace una historia y una exploración cardiolólgica no sólo es útil parael clínico, también para el médico evaluador, que cumple funciones de control del sistema sanitario, y necesita tomar decisiones sobre la vida laboral de los pacientes, interpretar y elaborar informes, etc. Probablemente la tentación de ceñirse estrictamente a las pruebas complementarias objetivas es todavía mayor para el médico evaluador, ya que la solución de muchos de los problemas que se leplantean hace casi imprescindible un patrón de valoración objetivo. Es preciso conocer el significado de los síntomas y los signos para interpretar el informe clínico, comprender la actitud diagnóstica y terapéutica del médico que lo emite e interpretar así el significado de las pruebas objetivas. Por una parte, los resultados aislados del entorno clínico carecen de significado y, por otra, ciertossíntomas, como el síncope, pueden en sí mismos justificar decisiones terapéuticas con independencia del resultado de las pruebas complementarias. La historia clínica del cardiópata incluye un interrogatorio general por aparatos, pero debe hacerse especial hincapié en los síntomas que se relacionan directamente

Historia Clínica y Exploración Física con la patología cardiovascular. Lasconclusiones del médico que realiza la historia deben quedar expresadas de forma clara y concisa en el informe clínico. Cada uno de los síntomas debe describirse con precisión, detallando el inicio y cronología, la frecuencia y severidad de su presentación, la limitación funcional que supone para el paciente, la relación con factores desencadenantes y atenuantes y la respuesta a los tratamientos aplicados.2. HISTORIA CLÍNICA 2.1. Perfil de riesgo cardiovascular, estilo de vida y antecedentes familiares.
En cardiología, es preciso preguntar al paciente por los cuatro factores de riesgo cardiovascular (FRCV) principales: Hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, hiperlipemia y diabetes mellitus. A ser posible, deben detallarse las cifras habituales de PA, el momento en que se diagnosticó la HTA, eltratamiento seguido por el paciente y su respuesta al mismo y, si existe, el daño orgánico producido por la HTA. De forma similar, conviene detallar la fecha en que el paciente comenzó a fumar, la cantidad de cigarrillos, puros o pipas que consume diariamente y señalar, si existen, otras patologías secundarias al tabaquismo. En cuanto a la hiperlipemia, deben reseñarse las cifras de colesteroltotal y fracciones (LDL y HDL), la dieta y el tratamiento farmacológico y la respuesta del paciente. Por último, en el caso de la diabetes, detallaremos las cifras de glucemia habituales, las dosis de antidiabéticos orales o insulina y las otras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Otros factores de riesgo de menor influencia en el desarrollo de la enfermedad coronaria son la menopausia...