Medicina

Guía para el registro de examen físico
(Guía para dermatología)

1) Datos de identidad personal:
 
a)      Nombre y Apellidos.
 
b)      Edad
 
c)       Sexo
 
d)      Color de la piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica  que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto  valor semiológico; la gran mayoríade las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla  de razas evidente en el  mundo.
 
e) Estado civil
 
g) Dirección particular
 
h) Grupo sanguíneo
 
 2) Motivo de Consulta (M.C)
3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual  :
Descripción de la enfermedad actual
o Síntomasasociados a la lesión cutánea actual: prurito, quemazón, dolor
o Síntomas de enfermedad aguda (fiebre, sudoración, escalofríos...) o crónica (malestar general, anorexia, pérdida de peso...); importancia especial: artralgias, mialgias,
o Factores precipitantes
7 cuestiones principales:
• ¿Cuando empezó?
• ¿Pica, quema o duele?
• ¿En qué zona del cuerpo empezó?
•¿Cómo se ha diseminado?
• ¿Cómo han cambiado las lesiones individuales?
• ¿Existen factores desencadenantes?
• ¿Ha recibido tratamientos previos?
o Episodios anteriores y tratamientos previos
    
4) APF - Antecedentes Patológicos Familiares.
5) APP- Antecedentes Patológicos Personales.
6) Antecedentes sexuales
7) Antecedentes familiares de trastornos cutáneos y atopia.8) Reacción a medicamentos
9) Transfusiones.
Registrar: Fecha, causa y si ocurrió reacción postransfusional.

10) Accidentes o Traumatismos.
Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.
11) Intervenciones Quirúrgicas.
12) Hábitos Tóxicos.
13)- Vacunación
Historia psicosocial
14)      Ocupación
15)- Condiciones de la vivienda.
16)- Índice de Hacinamiento:
Fórmula: # de personas que vivenen el hogar / # de dormitorios

 El Examen Físico General

 

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Marcha.

 Técnica: Inspección.

1.        Observe al paciente en tres vistas: anterior, posterior y lateral.

2.        Busque la regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.

 Estado normal: la marcha es de regularidad suave y estable, braceo con balanceo simétrico de los brazos, el talón debetocar el suelo con la rodilla extendida, el pie debe levantarse del suelo y con movimientos coordinados.
 Situación anormal: se observan cambios no solo el modo de caminar, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Los diferentes tipos de marcha serán tratados en los respectivos aparatos.
 Biotipo o hábito externo.
 Técnicas: inspección ypalpación.
1. Observe al paciente en posición de pie.
2. Con sus dedos pulgares explore la amplitud del ángulo costal epigástrico que ayudará a determinar el tipo constitucional:
¬       Normolíneos: conformación corporal armónica. Ángulo costal epigástrico recto.
¬       Brevilíneos: gruesos y corpulentos, cuello corto, tórax ancho, musculatura bien desarrollada y extremidadesrelativamente pequeñas. Ángulo costal epigástrico obtuso,
¬       Longilíneos: más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, musculatura pobre y extremidades largas. Ángulo costal epigástrico cerrado y agudo,

 

Posición o Actitud. 

 Actitud de pie.
Técnica: Inspección.
1. Posición frontal: (a una distancia de unos 2 metros) evalúe la alineación, simetría y nivel de los hombros,crestas iliacas y rodillas y tobillos.
2. Posición lateral. La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del tobillo.
 Semiodiagnóstico:
 
¬       Tipo A excelente. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con...