medicina

CUESTIONARIO DE HISTORIA MÉDICA
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Las siguientes preguntas se realizaran por su propia seguridad, y se tomaráncomo precauciones particulares que puedan ser necesarias como resultado del conocimiento profundo de cualquier enfermedad o medicación previa.
Por tanto, responda a estas preguntas con tataprecisión como sea capaz.
Si tiene dudas sobre cómo responderlas, no dude en preguntar.
1. ¿Recibe algún tratamiento en la actualidad? SI NO
2. ¿Tiene o ha tenido alguno de losiguiente? SI NO
a. ¿Enfermedad Cardiaca? SI NO
b. ¿Fiebre Reumática? SI NO
c. ¿Hepatitis? SI NO
d. ¿Ictericia? SI NO
e. ¿Epilepsia? SI NO
f. ¿Diabetes? SINO
g. ¿Aumento de la tensión? SI NO
h. ¿Anemia? SI NO
i. ¿Asma alérgica u otras alergias? SI NO
j. ¿Tendencia a Sangrado Familiar o Adquirido? SI NO
k. ¿Cualquier OtraEnfermedad Grave? SI NO
3. ¿Ha tenido alergias u otras reacciones (eccema, picores, etc.)?
a. ¿Penicilina? SI NO
b. ¿Otros medicamentos o comprimidos? SI NO
c. ¿Sustancias oproductos químicos? SI NO
4. ¿Ha presentado alguna vez efectos adversos a la anestesia local? SI NO
5. ¿Ha presentado alguna vez sangrado prolongado infrecuente
Después de una herida oextracción dental? SI NO
6. ¿Se ha administrado penicilina? SI NO
7. ¿Toma algún medicamento, comprimido, inyección (etc.) SI NO
Actualmente? En caso afirmativo, indicar la naturalezadel medicamento
8. ¿Ha sido tratado en los últimos 5 años con alguno de los siguientes? SI NO
a. ¿Cortisona (Hidrocortisona, prednisona, etc.)? SI NO
b. ¿Medicamentos anticoagulantes?SI NO
c. ¿Antidepresivos?
9. ¿Ha recibido radioterapia? SI NO
10. ¿Fuma? SI NO
En caso afirmativo indicar la cantidad diaria
11. ¿Si es mujer está embarazada? SI NO