Medicina


HISTORIA CLÍNICA

Hospital: Santa Rosa
Servicio: Medicina
Cama: #3
Condición: No Asegurado

I.-ANAMNESIS:
Tipo: Directa
Fecha de H. C. 07/05/ 2012
Hora: 9:00 am
Fuente: No Confiable

1. FILIACION:

* Nombres y apellidos : Sernaqué Inga Marcelino
* Edad : 33 años
* Fecha de nacimiento : 17 de septiembre de 1979
* Sexo : Masculino
* Raza : Mestiza* Estado civil : Conviviente
* Ocupación : Albañil
* Grado de instrucción : 5to de primaria
* Idioma : Español
* Lugar de nacimiento : Chato Grande – Bajo Piura
* Residencia Habitual : Paita
* Lugar de procedencia : Paita
* Dirección : Nuevo Jerusalén – Paita
* Religión : Ateo
* Fecha de ingreso : 01 de Marzo del 2012
* Hora de ingreso : 12 am
* Forma de ingreso :Emergencia
* Persona Responsable : Miriam Quispe Córdova


2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD: Cirrosis Hepática, epilepsia , anemia severa, Hernia Umbilical


2.2 MOTIVO DE CONSULTA : Hematemesis, Ascitis, dolor abdominal, perdida de conciencia.

2.3 RELATO CRONOLÓGICO :

Paciente varón de 33 años con antecedentes de cirrosis Hepática, refiere:

5 m.a.i: Acude alhospital privado en catacaos por tratamiento para hernia umbilical, siéndosele detectado a través de estudios cirrosis hepática; haciendo alergia a tratamiento dejado por el médico.
4 m.a.i: Presento un cuadro de deposiciones liquidas que refiere seden con el consumo de pastillas. Deposiciones: 3-4 por día.
1 m.a.i: Acude a Sullana al hospital de la solidaridad por presentar Distensión abdominal,dolor abdominal, edemas los cuales no cesaban con medicamentos. Médico tratante receta pastillas los cuales empiezan hacer efecto 2 semanas después.
7 d.a.i: dolor abdominal, seguido de desvanecimiento, posteriormente vómitos blanquecinos, cefalea e hiporexia.
d.i: Fue llevado a paita de emergencia por presentar hematemesis de 33 cc aprox.
Día del examen: paciente refiere dolor en abdomen almomento de sentarse, distensión abdominal, edemas en I.F, apetito disminuido.

Tiempo de enfermedad : 8 días
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo


Funciones Biológicas:
* Apetito: Disminuido
* Sed: Conservada
* Orina: aumentada
* Deposiciones: aumentadas- liquidas amarillentas
* Sueño: aumentado
* Variaciones de peso: si Peso Actual 45 kgPeso Usual: 60 kg

3. ANTECEDENTES:

3.1.-Antecedentes Personales:
3.1.A. Antecedentes personales generales:

Vivienda

* Material : Caña
* Servicios : luz; no agua ni desagüe
* Número de habitaciones : 1 habitación
* Número de habitantes : 4 habitantes
* Crianza de animales : pato y gato
Viajes: niega
Alimentación:
* Lugar: : en casa
* Desayuno : café conpan
* Almuerzo : arroz con pescado
* Cena : manzanilla con pan

Hábitos nocivos:

* Tabaquismo : niega
* Alcohol : si, desde los 18 años toma chicha de jora
* Otros Tóxicos : niega
* Exposición a Tóxicos: niega

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos:
3.2. Antecedentes prenatales:
 Gestación (patología) : niega

3.2. Antecedentes postnatales:
 Parto y edadgestacional :
 Grupo sanguíneo :
 Inmunizaciones :
 Desarrollo psicomotriz :

3.1. Antecedentes personales patológicos:
3.3. ENFERMEDADES MÉDICAS
* Enfermedades congénitas:

* Enfermedades propias de la infancia :
 Difteria :
 Escarlatina :
 Parotiditis :
 Roséala :
 Rubéola :
 Sarampión :
 Tos ferina :
 Varicela :
 Hepatitis :
* Otras Enfermedades :Cardiovasculares : niega
Pulmonares : niega
Genitourinario : niega
Gastrointestinales : Cirrosis Hepática, hernia umbilical.
Osteoarticulares : niega
Neurológicas: Encefalopatía Hepática
Endocrinológicos : niega
Mentales : niega
Infecciosas : niega
SIDA : niega
Micosis : niega
Parasitosis : niega
De los sentidos : niega

3.3.b ANTECEDENTES QUIRURGICOS :...