Medicina

Datos Generales
 Edad: 69 años. Sexo: Masculino
Motivo de consulta: control de HTA por cefalea y sensación de inestabilidad.
Revisión por sistemas
Piel y faneras:
Piel blanca, constitucional, pero bronceada a nivel del rostro. No muy arrugada para la edad. Presenta Efélides hipercrómicas y generalizadas en tronco, y ambos miembros superiores e inferiores, de pequeño tamaño.
Humedad dela piel conservada, no presenta signo del pliegue. Uñas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado. TCS: elasticidad conservada. A excepción de miembros inferiores, no presenta edemas localizados.
 Cabeza y cuello
Cabeza: simétrica, implantación pilosa normal, con calvicie avanzada, cabellos moderadamente canosos. No presenta hiperalgesia superficial ni profunda.
Cráneo y rostro: simétricos,presenta efélides hipercrómicas pequeñas, presenta arrugas de la piel, aparentemente actínicas, piel bronceada intensamente.
Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamaño normal, simétricas, no presenta estrabismos. Córnea: arco senil incompleto en ambos ojos.
Conjuntivas: húmedas, levemente congestivas.
Pupilas: central y simétricas, moderada opacidad del cristalino al examen de luz.Presenta acomodación de la visión para cerca y para lejos, con refraccion óptica. Reflejos fotomotor y concensual levemente disminuidas. Nariz: agrandada, orificios nasales permeables. Boca: normal, humedad conservada.
Cavidad oral: humedad normal, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservación, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prótesis dental. Cuello: normal, sepalpa latido carotideo. Pulso regular, rítmico. No presenta ingurgitación yugular. No se palpa glándula tiroides.

 
Aparato respiratorio:
Tórax de aspecto normal, tipo torácico correspondiente al hábito longilíneo, de aspecto atlético, pectorales prominentes. No presenta tiraje. No presenta deformidades torácicas ni abovedamientos.
Implantación pilosa de acuerdo al sexo y moderadamentecanosa. Movimiento respiratorio: tipo costo -abdominal. FR: 20 por minutos.
Percusión: sonoridad aparentemente normal para la edad. Expansión torácica aparentemente normal.
Auscultación: murmullo vesicular aparentemente normal, no se auscultan ruidos agregados. Auscultación de la voz: aparentemente normal.
Auscultación de tos: aparentemente normal, sin movilización de secreciones
 
Aparatocirculatorio: TA: 170- 85. TA Sistólica.
Pulso: regular, rítmico, no presenta extrasistoles, 74 por minutos.
No se ve, ni se palpa ápex, pero si se ausculta, ubicado en 6° espacio intercostal, Ifnea axilar. Percusión: matidez cardiaca levemente agrandada.
Ruidos cardiacos normofonéticos, silencios libres. No se auscultan ruidos cardíacos patologicos en los focos de auscultación cardiaca. Abdomen
Inspección: Plano, cicatriz umbilical a nivel del plano de la piel la cual no se encuentra muy arrugada, sobresaliendo levemente la porción situada debajo del estómago, típico del anciano. Implantación pilosa según el sexo.
No presenta circulación colateral, presenta efélides hipercrómicas, pequeñas.
A nivel inguinal no se observa deformidades, en posición de decúbito y alincorporar al paciente. Percusión: meteorismo abdominal normal.
Palpación: piel hidratada al no presentar signo del pliegue, no presenta organomegalias ala palpación abdominal profunda.
A la palpación del trayecto inguinal derecho con dedo indice de mano derecha, no se palpan hernias
Auscultación: ruidos HA aparentemente normal, con signos de movimientos abdominal activo.
Aparato Urogenital Caracteres sexuales secundarios según la edad y el sexo, conservados Implantación pilosa según la edad y el sexo.
Chorro miccional aparentemente normal responde al serle preguntado. PU. (-). PP: (-).
Tacto rectal: no se efectúa debido a no poseer el paciente, síntomas a nivel urinario ya la negativa del paciente.
Aparato Locomotor 
Deambula sin dificultad, a pesar de manifestar sensación...