MEDICINA

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A
PROBLEMAS
Dr.Carlos R. Cantale

------------------------------------------------------------------------------Resumen : La historia clinica no es un acumulo de datos
sin conexión. Es un documento tiene que cumplir con
multiples requisitos: registro secuencial, permitir la
docencia y la comunicación , se fuente de control de
calidad, proporcionar recursos pararealizar investigación
clinica entre los mas importantes. Les presentamos un
modelo que reune todas estas caracteristicas.
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Historia Clínica Orientada a Problemas
(Lawrence Weed, 1968)
En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence
Weed desarrolló un modelo de historia clínica
que permitía hacer un registrodinámico de la
información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación a la vez que también
daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes,
que hasta el momento no habían sido tenidos
en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.
A dichos eventos los definió como "problemas"
y a esta historia la denominó "historia clínicaorientada a problemas" (HCOP). En su
estructura original esta historia estaba
compuesta de cinco partes: la Base de Datos

del paciente, la Lista de Problemas, un Plan
Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel),
Notas de Evolución para cada problema
consignado y Hojas de Flujo donde se
registraban los resultados de exámenes
complementarios y la medicación prescrita.
¿Qué es un“problema”?
De las muchas definiciones existentes
seleccionamos dos, la del autor de la HCOP
quien dijo que "Problema es todo aquello que
requiera diagnóstico, manejo posterior,
o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo
con la percepción del paciente " (Weed, 1966)
y la de Rakel - quien adaptó la HCOP para su
uso en el consultorio – y consignó que "Es
problema cualquier ítem fisiológico,patológico,
psicológico o social que sea de interés para
el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son
varias
las
circunstancias,
hechos
o
padecimientos que pueden ser considerados
problema, y como tal deberán ser incluidos en la
HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un
listado de problemas potenciales, de hallazgo
habitual en la consulta, con algunosejemplos
para cada uno.

Cuadro I: Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO
INTERVENCION QUIRURGICA
SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORALEjemplo
asma, diabetes
parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
dolor torácico, náuseas
rubicundez, tensión arterial elevada
glucemia elevada, piocitos en orina
alergia a la penicilina, tos por enalapril
apendicitis, colecistectomía
síndrome de Menière, síndrome del túnel carpiano
hematoma, fractura.
factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo
familiar, cáncerde colon, poliposis familiar
depresión, crisis de pánico
padres ancianos, niño recién nacido, recesión, guerra,
desocupación

1
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006

Clasificación de problemas
Cada problema puede, a su vez ser clasificado
con diferentes criterios, de

acuerdo con su momento de aparición, su
duración, etc. En el Cuadro II se presenta una
clasificaciónde problemas.

Cuadro II: Clasificación de problemas
Criterio
Según su aparición

Tipo
Nuevos
Conocidos
Agudos
Crónicos
Estudiados/ atendidos
Principales
Asociados
Listados
Activos
Pasivos
Catalogados

Según su duración
Según su registro

•

NO es problema
Cuando se consigna en la historia un problema
esto debe hacerse según el máximo grado de
certeza que se tiene...