medicina

VERSIÓN 02

MACROPROCESO: GESTIÓN SISTENCIAL
PROCESO: GESTIÓN ASISTENCIAL DEL PACIENTE QUIRÚRGICO Y
NO QUIRÚRGICO
FORMATO JUSTIFICACIÓN DE INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS O
INTERVENCIONES NO POS.Fecha de
diligenciamiento

Fecha:
Página 1 de 2

(Día // Mes // Año): 17 // JUNIO // 2013
I. Identificación

Nombre
Paciente

del

Edad

Tipo de documento CC
de identidad
X

TIRC

Municipio
Cartagena
Régimen de Salud

CE

N° del Documento
Dirección

C

S

V

Teléfono
Aseguradora (EPS)

Nombre del Médico
Tratante
Registro Médico N°
Pertenece a la Redde la EPS

Especialidad
Neurocirugía
sí

no

Teléfono

Nivel de atención solicitada
Atención Neuroquirúrgica: III nivel de atención
II. Diagnóstico

Diagnóstico 1
Diagnóstico 2
III.Descripción Resumida de historia Clínica

MACROPROCESO: GESTIÓN SISTENCIAL
PROCESO: GESTIÓN ASISTENCIAL DEL PACIENTE QUIRÚRGICO Y
NO QUIRÚRGICO
FORMATO JUSTIFICACIÓN DE INSUMOS Y PROCEDIMIENTOSO
INTERVENCIONES NO POS.

VERSIÓN 02
Fecha:
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Insumo 1

IV. Insumo y/o procedimiento o Intervención
Sellante de fibrina Humano Jeringa prellenada de 5mL (TISSUCOL) # 2 (dos)Insumo 2

Aspirador ultrasónico para tumores tipo Söering # 1 (uno)

Insumo 3
Set de miniplacas para fijación de colgajo óseo craneano # 1 (uno) un set completo
Tipo de procedimientosAmbulatorio
Hospitalizado
Urgencias
X
V. Criterios de Justificación de la Presente Solicitud
Existe Riesgo inminente para la vida y salud del paciente

Sí
X

No

Sí
X

No

Justificación deriesgo inminente:
1. Sellante de Fibrina Humano: Requerido para manejo intraoperatorio de hemostasis por
hemorragia, disminuyendo posibilidad de exanguinación del paciente y complicacionesderivadas de ésta, que puede incluir la muerte del paciente.
2. Aspirador ultrasónico: Insumo quirúrgico que es selectivo en la extirpación tumoral; su
función es fragmentar, emulsificar, y aspirar...