Medicina

La encefalopatía hepática (EH) se define como
un complejo síndrome neuropsiquiátrico
potencialmente reversible que se presenta en
pacientes con disfunción hepática crónica o
aguda en ausenc ia de ot ros desórdenes
neurológicos. Se caracteriza por un amplio
rango de síntomas que van desde alteraciones
mínimas de la función cerebral hasta el coma
profundo.
Uno de los mayores problemas quesurgen al
intentar describir los diferentes aspectos
clínicos de la EH ha sido la discrepancia en las
d e f i n i c i o n e s d e l o s t é r m i n o s u t i l i z a d o s
(encefalopatía porto sistémica, encefalopatía
aguda, coma hepático, etc.), por lo cual, con
el f in de usar una terminología que sea
universalmente aceptada, que relacione la EH
con el tipo de anormalidadhepática, las
características y duración de las manifestaciones neurológicas, se la ha clasificado en tres
tipos, tal como se muestra en la Tabla 1. En
este capítulo se tratará fundamentalmente
sobre la EH tipo C o asociada con cirrosis
hepática (Tabla 2).
Etiología y patogenia
A pesar de ser una patología frecuente y de
tener características clínicas definidas, los
mecanismos etiológicosprecisos involucrados
en la EH no han sido totalmente establecidos.
Sin embargo los estudios basados en modelos
animales han identificado algunos elementos
esenciales para que se produzca la EH como
son las comunicaciones porto-sistémicas y la
al terac ión en la depurac ión hepát i ca de
m e t a b o l i t o s n i t r o g e n a d o s . E s t a s
observaciones no explican otrosparámetros
p o t e n c i a l m e n t e i m p o r t a n t e s c o m o l a s
alteraciones del metabolismo de la energía
cerebral y el incremento de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica que facilitaría
el pasaje de neurotoxinas y falsos neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran
número de teorías han sido propuestas, de
las cuales las más importantes son la teoría
delamonio y del GABA.
Amonio
Es la neurotoxina mejor caracterizada que
puede llevar a EH. Tradicionalmente se conoce
que el amonio es producido en el tracto
gastrointestinal por degradación bacteriana
de aminas, aminoácidos, purinas y úrea, y que
es metabolizado en el hígado, pero evidencia
experimental apoya la noción de que casi
todos los órganos están involucrados en el
metabolismo delamonio. Normalmente el
amonio es detoxificado en el hígado por
conversión a úrea mediante el ciclo de KrebsHenseleit, y en glutamina. En la enfermedad
hepática o en presencia de comunicaciones
porto-sistémicas, el amonio sérico no es
eficientemente metabolizado, incrementándose así sus niveles en sangre.
El tejido muscular también participa en el
metabolismo del amonio como uno de losprincipales órganos que sintetizan glutamina
a través de la glutamina-sintetasa. El amonio
puede ser captado o liberado del músculo. El
incremento del nivel de amonio en sangre ha
s i d o o b s e r v a d o d u r a n t e e l e j e r c i c i o ,
probablemente relacionado a la activación del
c i c l o n u c l e ó t i d o p u r i n a , y t a m b i é n e n
pacientes con enfermedadhepática crónica
avanzada con poca masa muscular asociado
a una menor síntesis de glutamina. Los riñones
contienen glutaminasa y glutamina sintetasa
y son capaces de degradar y sintetizar la
glutamina. En estados fisiológicos normales
el riñón regula el ingreso del amonio a sangre
y su exc rec ión ur inar ia mient ras que en
acidosis crónica la amoniogénesis aumenta y
también la excreciónurinaria del amonio.
En el cerebro los astrocitos son el sitio de
detoxificación del amonio a través de la
síntesis de glutamina. Actualmente se sugiere
q u e l a E H s e p o d r í a p r o d u c i r p o r u n a
disfunción primaria de estas células con una
alteración neuronal secundaria. A pesar de la
fuerte evidencia que implica al amonio como
el factor más importante para...