medicina





Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 108
RIF: J-30067374-0



INFORME DE RECLAMO
REQUISITOS INDISPENSABLES PARATRAMITAR UN RECLAMO:

EN TODOS LOS CASOS:
Informe del reclamo debidamente llenado por el asegurado, el Médico tratante y la Clínica.
Facturas originales y Fotocopias de las mismas, debidamentecanceladas, con su respectivo N° de Rif y N° de Nit.
Informe Médico amplio y detallado, escrito en letra de molde.
Documentos originales de soporte del reclamo:
Exámenes de laboratorio, radiografías,biopsias y otros documentos que contribuyan al análisis del caso.
Carta de presentación de la Empresa contratante.
Facturas originales y fotocopias de las mismas, debidamente canceladas, de los gastospor medicinas donde se especifique el nombre de las mismas, respaldadas con sus respectivos récipes.
PARA LOS CASOS DE MATERNIDAD:
Facturas originales y Fotocopias de las mismas, debidamentecanceladas, de los gastos de consultas Pre y Post-natales, Ecosonogramas, Parto normal, Cesárea, Aborto.
EN CASO DE ACCIDENTES:
Declaración elaborada por el Afiliado, indicando fecha, lugar y circunstanciade cómo se produjo el accidente.
Informe Médico de la Institución Hospitalaria y del Médico que atendió la emergencia.
Informe de las autoridades que intervinieron en el accidente, (si procede).Radiografías con su respectivo informe, si hubo fracturas.
PARA CASOS AMBULATORIOS:
Informe Médico, facturas originales debidamente canceladas, anexar honorarios Médicos.

NOTA: LA COMPAÑÍA SERESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR CUALQUIER OTRO DOCUMENTO QUE SE CONSIDERE NECESARIO PARA LA TRAMITACIÓN DEL RECLAMO, SI LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES INCORRECTA, NO SE PROCESARA EL CASO.

PARA SERLLENADO POR EL AFILIADO

Contrato N°

Certificado N°
Fecha de Ocurrencia del Reclamo:
Nombre de la empresa Contratante:

Datos del Afiliado Titular
Nombres:

Apellidos:
C.I. N°:
Teléfono:...