Medicina
Páginas: 3 (628 palabras)
Publicado: 5 de septiembre de 2012
HISTORIA CLÍNICA
SOTERO CAMPO GERÓNIMO
EDAD: 3 AÑOS
PESO: 14 KG
10/03/02 NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA
MC: Fiebre y Tos
PEPA: Refiere la madre que desde hace 4 días el niñocomienza con tos productiva y fiebre no cuantificada, por lo que decide llevarlo con médico particular quién le receta medicamento no especificado por la madre; el cuadro cedió pero solomomentáneamente, ya que el día de ayer vuelve a presentar fiebre no cuantificada y falta de apetito, por lo cual decide traerlo a este hospital.
AHF: padre de 31 años, trabaja como intendente, alcoholismo +,aparentemente sano; 1 hermano con cuadro similar, hermana menor con cardiopatía, 2 hermanos aparentemente sanos.
APN: Producto de la gesta 4, embarazo normoevolutivo, obtenido por parto eutócico en casa,lloro al nacer, se ignora peso al nacimiento, se alimento al seno materno ignorándose el tiempo, adecuado desarrollo psicomotriz.
APP: Niega hospitalizaciones, traumatismos, alergias, transfusionesy cirugías.
APNP: Habita en casa propia tipo urbana, con todos los servicios intradomiciliarios, no hacinamiento, no zoonosis, regulares condiciones de higiene y dietéticos.
EF: Paciente consciente,intranquilo, cooperador, irritable con regular estado de hidratación y regulares condiciones generales, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorrefléxicas, con presencia de lagaña de coloramarillenta, rinorrea faringe hiperémica con amígdalas hipertróficas grado III, cuello sin adenopatías, tórax con RxCs rítmicos, sin presencia de soplos, CsPs con crépitos finos en base derecha, se palpauna masa de aproximadamente 2 x 2 cm en el borde costal izquierdo, no móvil y dolorosa a la palpación. Abdomen plano, con defensa muscular voluntaria, doloroso a la palpación profunda, genitalesnormales, extremidades normales, neurológicamente íntegro.
LABORATORIALES: Hb 13 grs, Hto 39 gr, Leucocitos 13 000, Neutrofilos 5%, Bandas 4. Reacciones febriles: Antígeno O 1:160, antígeno H: 1:40....
SOTERO CAMPO GERÓNIMO
EDAD: 3 AÑOS
PESO: 14 KG
10/03/02 NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA
MC: Fiebre y Tos
PEPA: Refiere la madre que desde hace 4 días el niñocomienza con tos productiva y fiebre no cuantificada, por lo que decide llevarlo con médico particular quién le receta medicamento no especificado por la madre; el cuadro cedió pero solomomentáneamente, ya que el día de ayer vuelve a presentar fiebre no cuantificada y falta de apetito, por lo cual decide traerlo a este hospital.
AHF: padre de 31 años, trabaja como intendente, alcoholismo +,aparentemente sano; 1 hermano con cuadro similar, hermana menor con cardiopatía, 2 hermanos aparentemente sanos.
APN: Producto de la gesta 4, embarazo normoevolutivo, obtenido por parto eutócico en casa,lloro al nacer, se ignora peso al nacimiento, se alimento al seno materno ignorándose el tiempo, adecuado desarrollo psicomotriz.
APP: Niega hospitalizaciones, traumatismos, alergias, transfusionesy cirugías.
APNP: Habita en casa propia tipo urbana, con todos los servicios intradomiciliarios, no hacinamiento, no zoonosis, regulares condiciones de higiene y dietéticos.
EF: Paciente consciente,intranquilo, cooperador, irritable con regular estado de hidratación y regulares condiciones generales, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorrefléxicas, con presencia de lagaña de coloramarillenta, rinorrea faringe hiperémica con amígdalas hipertróficas grado III, cuello sin adenopatías, tórax con RxCs rítmicos, sin presencia de soplos, CsPs con crépitos finos en base derecha, se palpauna masa de aproximadamente 2 x 2 cm en el borde costal izquierdo, no móvil y dolorosa a la palpación. Abdomen plano, con defensa muscular voluntaria, doloroso a la palpación profunda, genitalesnormales, extremidades normales, neurológicamente íntegro.
LABORATORIALES: Hb 13 grs, Hto 39 gr, Leucocitos 13 000, Neutrofilos 5%, Bandas 4. Reacciones febriles: Antígeno O 1:160, antígeno H: 1:40....
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