Medicina

FORMATO PARA ELABORAR UNA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Dr. José Manuel Alarid Angeles.

FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre, sexo, edad, domicilio, teléfono, escolaridad, escuela, religión, fecha de ingreso, fecha de elaboración de historia clínica, raza (para motivo de publicación ó en otros países donde abundan diferentes razas), número de afiliación del IMSS, número de cama. Tipo deInterrogatorio: directo ó indirecto. Si es indirecto, nombre del informante, parentesco y escolaridad.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padres: edad, estado de salud, ocupación, toxicomanías, sueldo mensual, distribución del salario (porcentaje aproximado para educación, salud, vestido, alimentación, renta, luz, agua y otros), talla de los padres. Madre: antecedentes obstétricos, número de embarazos (G),partos (P), abortos (A), cesáreas (C). Hermanos: edades, nombres y estado de salud. Estado de salud ó causa de defunción de abuelos maternos y paternos. Interrogar antecedentes fímicos, luéticos, neoplásicos, diabéticos, cardiovasculares, alérgicos, hematológicos, epilépticos, nefropatías, reumatológicos, enfermedad ácidopéptica, psiquiátricos (algún otro antecedente si es importante para elpadecimiento actual, como por ejemplo fibrosis quística, malformaciones, genopatías, etc) en ambas familias. Anotar estos antecedentes aunque sean negativos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: PRENATALES: Número de embarazo, fué deseado ?, duración del embarazo, complicaciones del embarazo (toxemia, hiperemesis, infecciones, exantemas, diabetes, asma, amenaza de aborto ó parto prematuro,accidentes,etc), grupo y Rh materno, exposición a Rx,, medicamentos recibidos, control prenatal, parto eutócico ó distócico, en qué consistió la distocia, indicación de la cesárea, lugar de atención del parto ó cesárea, trabajo de parto espontáneo ó inducido, duración del trabajo de parto, lugar de atención del parto, anotar si fue atendido por partera, enfermera ó médico, aplicación de fórceps , tipode anestesia, medicamentos empleados durante el trabajo de parto, tiempo de ruptura de membranas. Características del líquido amniótico: escaso, abundante, meconial, fétido, etc. Investigar si cursó con fiebre ó infección horas ó días antes del parto, en cesáreas ó revisiones de cavidad es importante investigar si la cavidad estaba caliente. Investigar si hubo sufrimiento fetal. NEONATAL:Asfixia neonatal. Apgar y Silverman. Ictericia. Causa de la ictericia.Grupo y Rh del paciente. Peso y talla al nacer. Complicaciones. Investigar si requirió maniobras de reanimación, oxígeno, hospitalización. Uso de incubadora. Ventilación mecánica. Dificultades en el retiro de la ventilación mecánica. Fototerapia, indicación y duración. Resumen de estancia hospitalaria en caso de haberla requerido.ALIMENTACION: Lactancia materna, duración, número de tetadas al día, técnica de alimentación, horarios, tipo de fórmulas usadas, nombres comerciales, duración de cada una, técnica de preparación (si no es neonato ó lactante sólo anotar el tiempo que recibió leche materna). Ablactación: momento de inicio y secuencia de iniciación de nutrientes (si no es lactante, anotar sólo el momento deablactación), anotar fecha de destete, anotar si la dieta actual es completa, suficiente, equilibrada, adecuada, variada y pura. Si el paciente está desnutrido será conveniente detallar qué cantidad y cuántas veces a la semana come frutas, verduras, carnes, cereales, lácteos, huevo. DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad en que reconoce la cara y la voz de la madre, fija la mirada, sigue objetos, sonríe, sostiene lacabeza, levanta la cabeza en decúbito, balbucea, se rueda, inicia sialorrea y prurito gingival, inicia dentición, se rueda, se sienta, toma objetos con la mano, se lleva la cuchara a la boca, come sólo, rompe hojas de cuaderno, hojea, gatea, se sostiene de la cuna, primeros pasos, monosílabos, bisílabos, forma frases y oraciones, lenguaje estructurado, sube u baja escaleras, ayuda para...