Medicina
Páginas: 3 (542 palabras)
Publicado: 25 de octubre de 2012
CASO CLÍNICO 05/04/2011
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
MOTIVO DE CONSULTA: Mujer de 53 años que consulta por dolor abdominal recurrente y disminución de peso.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermano conespondilitis anquilosante HLAB27 positivo.
ANTECEDENTES PERSONALES: Enfermedades: Nódulos tiroideos con hipotiroidismo. Espondilolistesis grado I
L5-S1. Intervenciones quirúrgicas: Timpanoplastia.Amigdalectomía. Alergias: No RAMC. Situación basal: IABVD.
Tratamiento actual: Motilium. Lansoprazol.
ENFERMEDAD ACTUAL: Tres meses antes del ingreso comenzó con dolor abdominal epigástrico, tipocólico,
irradiado a hemiabdomen inferior y región lumbar, pérdida de peso de aproximadamente 11Kg, asociado a alteraciones del
ritmo evacuatorio con diarrea sin productos patológicos, alternando conestreñimiento cada 2-4 días.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Tª: 36,5ºC. TA.: 116 / 70 mmHg. FC: 72 lpm. Peso: 54 kg. Aparente BEG. Buen estado de
nutrición. Hidratada. Piel: no palidez, no ictericia. CyC:carótidas rítmicas y simétricas, tumoración de 1 cm. de diámetro
en lóbulo derecho de tiroides. Tórax y pulmones: MVC, no ruidos añadidos. ACV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Pulsos periféricospositivos (radial y pedio). Abdomen: RHA presentes, blando y depresible, dolor a la palpación en
hemiabdomen inferior, de predominio en fosa iliaca dcha., no Blumberg, no masas ni visceromegalias.Neurológico:
consciente y orientada, no déficit motor ni sensitivo.
ANALISIS DE URGENCIA: Hb 11,9. Htc 38,2%. VCM 84. HCM 25,9. Leucos 6600 (N 4460; L 1300). Plaq. 402.000.
Coag.: TP 12,1. AP 99%. INR 1.FBN 637. TC 26,5. BQ: GOT 12. GPT 25. Amilasa 23. PCR 95,2. GGT 13. LDH 139.
PT 7,6. Calcio total 9,7. Glu 91. Urea 22. Cr 0,83. Na 136. K 3,6. Cl 100. BT 0,3. GV: sin alteraciones.
ANALISISDIFERIDOS: Hb 10,6. Htc 31,4%. Leucos 5500 (N 3400; L 1330). Plaq. 392.000. VSG 35. Coag.: TP 13,2.
AP 91%. INR 1,1. TTPA 30,6. FBN 460. BQ: Na 141. K 4,1. Cl 107. Colesterol total 166. HDL 36. TGL 155....
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
MOTIVO DE CONSULTA: Mujer de 53 años que consulta por dolor abdominal recurrente y disminución de peso.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermano conespondilitis anquilosante HLAB27 positivo.
ANTECEDENTES PERSONALES: Enfermedades: Nódulos tiroideos con hipotiroidismo. Espondilolistesis grado I
L5-S1. Intervenciones quirúrgicas: Timpanoplastia.Amigdalectomía. Alergias: No RAMC. Situación basal: IABVD.
Tratamiento actual: Motilium. Lansoprazol.
ENFERMEDAD ACTUAL: Tres meses antes del ingreso comenzó con dolor abdominal epigástrico, tipocólico,
irradiado a hemiabdomen inferior y región lumbar, pérdida de peso de aproximadamente 11Kg, asociado a alteraciones del
ritmo evacuatorio con diarrea sin productos patológicos, alternando conestreñimiento cada 2-4 días.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Tª: 36,5ºC. TA.: 116 / 70 mmHg. FC: 72 lpm. Peso: 54 kg. Aparente BEG. Buen estado de
nutrición. Hidratada. Piel: no palidez, no ictericia. CyC:carótidas rítmicas y simétricas, tumoración de 1 cm. de diámetro
en lóbulo derecho de tiroides. Tórax y pulmones: MVC, no ruidos añadidos. ACV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
Pulsos periféricospositivos (radial y pedio). Abdomen: RHA presentes, blando y depresible, dolor a la palpación en
hemiabdomen inferior, de predominio en fosa iliaca dcha., no Blumberg, no masas ni visceromegalias.Neurológico:
consciente y orientada, no déficit motor ni sensitivo.
ANALISIS DE URGENCIA: Hb 11,9. Htc 38,2%. VCM 84. HCM 25,9. Leucos 6600 (N 4460; L 1300). Plaq. 402.000.
Coag.: TP 12,1. AP 99%. INR 1.FBN 637. TC 26,5. BQ: GOT 12. GPT 25. Amilasa 23. PCR 95,2. GGT 13. LDH 139.
PT 7,6. Calcio total 9,7. Glu 91. Urea 22. Cr 0,83. Na 136. K 3,6. Cl 100. BT 0,3. GV: sin alteraciones.
ANALISISDIFERIDOS: Hb 10,6. Htc 31,4%. Leucos 5500 (N 3400; L 1330). Plaq. 392.000. VSG 35. Coag.: TP 13,2.
AP 91%. INR 1,1. TTPA 30,6. FBN 460. BQ: Na 141. K 4,1. Cl 107. Colesterol total 166. HDL 36. TGL 155....
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.