Medicina

HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA

IDENTIFICACION
Nombre: Mariano Ojeda
Sexo: Masculino
Edad: 68 años
Tipo de Interrogatorio: directo
Elaborado por: Carlo Santiesteban, CEUX MedicinaANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre con antecedente de Glaucoma, Diabetes Mellitus tipo II e Hipertension Arterial Sistemica. Padre con antecedente de Diabetes mellitas tipo II e Hipertension ArterialSistemica. El resto negado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Sin datos relevantes para padecimiento actual

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Sinusitis Cronica de 15 años de evolucion,Hipertension Arterial Sistemica de 10 años de evolucion controlada actualmente con captopril 25mg 1x1, Cataratas en ojo izquierdo de 5 años de evolucion tratadas quirúrgicamente sin complicaciones, VertigoPostural Benigno de 4 años de evolucion controlado con medicamente (no recuerda el nombre del mismo).

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 2 años durante una revision oftalmologica donde el paciente fuediagnosticado con Glaucoma de angulo abierto, ha estado acudiendo a revisiones periodicas cada 4 meses, refiere que durante este tiempo ha habido un leve deterioro de sus campos visuales el cual hasido progresivo y lento, tambien refiere prurito y sensación de cuerpo extraño en ambos ojos pero principalmente en ojo derecho.

AGUDEZA VISUAL
No valorada, el paciente refiere excelente visionusando sus lentes previamente graduados

QUERATOMETRIA
OD: 8.00 / 42.00 X 88
OI: 7.71 / 45.62 X 96

REFRACCION
OD: +0.25 = -0.25 x 128
OI: +2.12= - 0.50 x 150




EXPLORACION FISICAPARPADOS: Borde palpebral libre, sin datos de enrojecimiento ni exantemas, sin secreciones ni descamaciones, sin espuma, orzuelo, chalaziones ni tumoraciones.
CONJUNTIVA: sin hiperemia, sin datos dehemorragia, sin secreciones hialinas ni mucoides, sin edema, sin presencia de cuerpos extraños ni laceraciones aparentemente
CORNEA: transparente y regular en su superficie, no presenta erosiones ni...