Medicina

ESCUELA DE MEDICINA
GUIA PARA REALIZAR LA HISTORIA CLINICA
BASADA EN LA N.O.M. 2012
I.FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre R M R
Edad : 58 anos
Género: MasculinoOcupación: Meastro Jubilado
Escolaridad: MaestriaEstado civil : Casado
Lugar de origen: Mexicali b,c.
Nacionalidad: Mexicano
Lugar y tiempo de residencia: Mexicali 58 anos
Dirección actual : Col. AlamitosTeléfono : 686 56467 24
Religión: Catolico
Tipo sanguíneo: O positivo
Derechohabiencia: ISSSTECALI
Fuente de información : Directa
Fecha de elaboración : 08/09/14
Nombre del que elaboro : Dr Roberto Escarcega JacomeMédico que refiere : Julian mezquita gutierrezII. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuela paterna : DMT2 finado
Abuelo paterno: CA Pulmon finado
Abuelo materno : DMT2 finado
Abuela materna :Finada no conoce motivos
Padre :DMT2 finado
Madre: infarto agudo al miocardio
Tíos paternos y maternos : Finados desconoce motivos
Hijos : vivos aparentemente sano
Cónyuge : DMT 2 tratada farmacologicamenteIII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Psicosociales)
Habitacion de block con adecuada ventilación, cuenta con 5 cuartos, cuenta con todo los servicios, cuenta con recolección debasura, pavimento.
El numero de personas que vive es únicamente con su esposa y dice mantener relación los jueves y fines de semana con sus vecinos para tomar una taza de café. Alimentacion carenes rojas 3/7, carnes blancas 3/7, cereales 4/7, frutas 4/7, vegetales 5/7, leguminosas 5/7. Cuenta con buenos habitos higienicos, no hace ejercicio, no cuenta con piercings o tatuajes, recuerda tenerinmunizaciones en la infancia. No cuenta con fauna nociva, comenta tener dos gatos, combe de 1.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades padecidas en la infancia: otitis externa amoxicilina con acido clavulanicoEnfermedades padecidas después de la infancia : varicocele se le hizo cirugiaHospitalizaciones, motivos y tratamiento: fractura de cubito por caída en futbol americano.Traumatismos, sus causas y tratamiento : choque en el cual hubo un latigazo cervical y uso collarinCirugías cuales y fechas : fractura de cubito a la edad de 29 anos la cual ocupo férula de antebrazo.
Transfusiones sanguíneas fecha : ninguna
Tratamientos prescritos y resultados : recuerda los nombres por el momento
Alergias : alérgico al polvo
Toxicomanías : fumador de 10 cigarrillos al diaVI.ANTECEDENTES ANDROLOGICOS (Género masculino):
Edad de inicio de vida sexual : Inicio a los 14 anos
Actividad sexual actual, preferencia sexual : heterosexual no realiza relaciones sexuales.
Número de parejas sexuales : 19
Parejas de alto riesgo: 2
Dice no haber tenido enfermedades venéreas durante el lapso de vida presenta tener dificultades de la micción en la cula hay disminución del calibrey de la fuerza del chorro urinario, el tiempo de evolución fue en aumento de los últimos 15 anos, no se ha hecho estudios, no tiene circuncisión. Paciente refiere protegerse siempre durante sus relaciones sexuales con individuas desconocidas, su libido actual se mantiene de una manera normal, no presenta disfunción eréctil, refiere no tener eyaculación precoz , masas testiculares, hidrocele,malformaciones genitales (el interrogatorio se amoldo acorde al paciente).
El examen físico de próstata se encuetra:
Tasa del flujo urinario.
– Examen de orina residual posterior al vaciado para ver qué
cantidad de orina queda en la vejiga después de la micción.
– Estudios del flujo de presión para medir la presión en la vejiga
mientras se orina.
– Un PIV (estudio de rayos X) para confirmarla presencia de HPB
o para buscar obstrucción.
– Un análisis de orina para verificar la presencia de sangre o de
infección.
– Un urocultivo para buscar indicios de infección.
– Un cistouretrograma de evacuación.
– Una prueba de sangre de antígeno prostático específico (PSA)
para detectar cáncer de próstata.
– Una cistoscopia.
VII. MOTOVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL:...