Medicina

La Historia Clínica
Es un documento de valor médico y de valor legal. Es de propiedad del hospital, y se elabora y se conserva para beneficio del enfermo. Su contenido pertenece exclusivamente al paciente, porque se trata de información personal. De ahí que se considere estrictamente confidencial y privada.
*La Historia Clínica + Los Estudio de Gabinete Diagnóstico y Tratamiento Correcto.*Todo lo que no se escriba en la historia clínica NO existe. Ya que todo esto recoge el 85% de importancia.

Componentes de la Historia Clínica:
*
* Ficha Clínica
* Dolencia Principal
* Enfermedad Actual
* Antecedentes Personales
* Patológicos
* No Patológicos
* Antecedentes familiares (2da línea familiar).
* Interrogatorio por Aparto y Sistema
*Exploración Física
1. Nombre y Apellido:
a. Etiquetan la historia clínica
b. Es importante para evitar confusiones con otros pacientes.
2. Cédula de Identidad Personal:
c. Evita confusiones en caso de que hayan 2 pacientes con el mismo nombre.
3. Seguro Social:
d. Si el paciente tiene seguro social es remitido a la caja de seguro social para evitar ciertosgastos al momento de programarle algún estudio necesario.
4. Fecha de Ingreso al Hospital, del Interrogatorio y hora del mismo:
e. Debido a que de un día a otro la situación del paciente puede cambiar. (Este punto es uno de los más importantes).
5. Credibilidad y Fuente de Información:
f. Nos orienta en cuan fidedigna es la información.
g. ¿Cómo llego allí? (Por sus medioso traído por alguien)
h. ¿Cuáles eran los signos vitales que presentaba a su llegada?
6. Edad Cronológica:
i. Se debe anotar la edad real o cronológica y entre paréntesis, la aparente, por medio de esto nos podemos dar cuenta del estilo de vida que lleva la persona. Ya que existen enfermedades asociadas a la edad.
Infancia y Adolescencia (Predominan las enfermedadesinflamatorias) | En la Edad Adulta (Predominan las enfermedades metabólicas y profesionales) | En el Adulto mayor. |
Exantemicas | Diabetes | Procesos Vasculares |
Glomerulonefritis Aguda | Litiasis | Procesos Atroficos |
Hepatitis Viricas | Enfermedades Ocupacionales | Procesos Tumorales y Malignos. |
Paratoditis Endemicas | |
Leucemias | |

7. Sexo:
j. En la mayoría de los lugareslos hombres viven menos que las mujeres; si bien es cierto que las mujeres enferman con mayor frecuencia también lo es que se recuperan con mayor rapidez.
8. Raza:
k. “Cada raza tiene sus características patológicas de la misma manera que presenta sus peculiares rasgos físicos”.
l. Hay Patologías asociadas a la raza.
9. Estado Civil:
m. Los distintos estados civiles,significan modos de vivir distintos que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e incluso orgánicos.
10. Dirección del Paciente, Fecha y Lugar de Nacimiento del Paciente:
n. Es importante saber esto ya que existen enfermedades endémicas según el área geográfica; o según sean sus costumbres.
11. Ocupación y lugar de Trabajo:
o. Enfermedades profesionales sonaquellas que se adquieren en el curso del trabajo realizado por cuenta ajena; las lesiones, casi siempre de tipo traumatico corporal, por el mismo motivo son definidas por la ley como accidentes de trabajo.

¿Qué es la Dolencia Principal?
* Constituye la causa o motivo por el cual el paciente acude al hospital. (Ej. Ojos Amarillos)
* Utilizar las palabras expuestas por el paciente (Ej. Nopuede hacer servicio)
* Especificar el orden cronológico de aparición de los síntomas (Ej. Orina con sangre desde ayer)
**Nos dice en forma resumida el motivo por el cual se presenta en la consulta.
Enfermedad Actual:
Son TODOS los signos y síntomas que hicieron al paciente venir a la consulta.
* Fuente de Información (como llego o por quien fue llevado al centro médico).
* Orden...