Medicina

Fascitis necrotizante del periné (Gangrena de Fournier)

La gangrena de Fournier (GF) es una de las últimas etapas y la más grave de la llamada sepsis perineal; se define como una fascitis necrotizante sinérgica del área genital que produce trombosis de la microvasculatura subcutánea por una endarteritis obliterativa, secundaria a una diseminación bacteriana que conlleva a necrosis y gangrenadel tejido subyacente. 
La primera publicación de una gangrena del área perianal de causa no explicada fue hecha en 1883, por Jean-Alfred Fournier (1832-1914), uno de los pioneros en enfermedades venéreas y experto en sifilología. La describió en un hombre joven, cuya infección perianal sin causa aparente se desarrolló abruptamente, progresando rápidamente a gangrena y matándolo en muy cortotiempo.
Las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos son entidades clínicas más que infecciones bacterianas específicas. Se caracterizan por necrosis tisular (celulitis, fascitis, y miositis), progresión rápida, extensión impredecible antes de cirugía, ausencia de supuración franca, severa toxicidad y signos clínicos perineales sutiles (eritema, edema, crepitación, bulas o puntos negros).Etiología
Aunque los primeros casos de GF fueron descritos en patologías de origen urológico, en los últimos 20 años se ha visto que las de origen perineal son las más frecuentes (hasta en 50%). Los abscesos perineales (submucosos, isquiorrectales, supraesfintéricos, interesfintéricos, etc.) asociados con una inadecuada o insuficiente técnica de drenaje o a estados de inmunosupresión, se hanpostulado como los factores anorrectales mas comúnmente asociados con la GF.
Desde el punto de vista urológico, la extravasación proximal de la orina, secundaria a estenosis uretrales, a  divertículos uretrales y a ruptura traumática de la uretra, es la causa más frecuentemente asociada con el desarrollo de la GF. La GF también se ha asociado con infecciones genitourinarias (hasta en el 35%).
Otrascausas de GF son: los traumatismos tanto urológicos como proctológicos (heridas de recto,  empalamiento, etc.), las biopsias réctales, las ligaduras de hemorroides con bandas, las dilataciones anales, los procedimientos quirúrgicos anorrectales y urológicos rutinarios, el absceso escrotal del diabético, las relaciones sexuales, los carcinomas, los quistes pilonidales, la diverticulitis y hasta lahemodiálisis.
En mujeres, se presenta como una infección necrotizante del periné o de la vulva, secundaria a abscesos de las glándulas de Bartolin, episiotomía, endometritis por aborto, histerectomía o bloqueos cervicales y pudendos.
Como se anotó anteriormente, aparte de un proceso infeccioso, en el 75% de los casos hay un estado de inmunosupresión, como diabetes mellitus (asociada en 30%y,generalmente, con cetoacidosis), malnutrición, terapia esteroidea,radioterapia o quimioterapia, senilidad, alcoholismo, falla renal, hemodiálisis, vasculitis, cirrosis, drogadicción, promiscuidad y  SIDA.
Se logra identificar un foco primario en el 85% de los casos. Cuando no ha sido posible identificar claramente un factor epidemiológico, se ha implicado la infección de origen criptoglandular comoel origen de la supuración.

Imaginología
Radiográficamente, se encuentra enfisema subcutáneo en 90% de las GF. Se ha utilizado la ecografía de tejidos blandos para delimitar la fascitis y aclarar el diagnóstico diferencial para otras causas de escroto agudo.
La tomografía computadorizada (TAC)y la resonancia magnética (RM)son útiles cuando se tiene la sospecha clínica de que la infeccióncompromete el espacio supraelevador o retroperitoneal; aparte de delimitar la inflamación fascial,pueden detectar el foco infeccioso y si éste se encuentra intraabdominal o no.



Anatomía
Al hablar de GF, es fundamental entender que su presentación inicial es una fascitis y que como tal se extiende tanto lateralmente como en profundidad; su dirección está dada por unos planos fasciales. En el...