Medico general

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Farmacología de la insuficiencia cardíaca II.
Fármacos vasodilatadores, b-bloqueantes y diuréticos
J. Tamargo y E. Delpón

I.

FÁRMACOS VASODILATADORES

A. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
1.

Bases de su utilidad terapéutica.
Mecanismos de acción

Su administración se basa en que en la insuficiencia
cardíaca la activación neurohumoral, expresada por el
sistema nervioso simpático y elsistema renina-angiotensina-aldosterona, produce vasoconstricción arteriovenosa. Aunque inicialmente este aumento de las resistencias vasculares periféricas ayuda a mantener unas
cifras de presión arterial adecuadas y a redistribuir el
flujo sanguíneo, ya que aumenta el flujo cerebral y coronario, y disminuye el renal y esplácnico, a la larga
incrementa la poscarga y reduce aún más el volumenminuto. En estas circunstancias, los vasodilatadores constituyen un enfoque distinto del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, ya que mejoran la función ventricular
actuando sobre el componente vascular, bien por producir vasodilatación venosa (reducción de la precarga)
o arterial (reducción de la poscarga o ambas simultáneamente). Atendiendo al territorio vascular sobre el cual
ejercenpredominantemente su acción, los vasodilatadores se clasifican en venosos, arteriolares y arteriovenosos o mixtos (tabla 36-1).

1.1.

Vasodilatadores venosos

En el corazón normal, la precarga determina el volumen minuto ya que, como se observa en la curva de función ventricular (fig. 36-1), pequeñas variaciones de la
precarga se acompañan de cambios muy importantes del
volumen minuto. En elcorazón insuficiente, la curva de
función ventricular está aplanada, por lo que en estas circunstancias y dentro de ciertos límites, aumentos o disminuciones de la precarga no se traducen en cambios
significativos del volumen minuto. La precarga puede
disminuirse reduciendo la volemia mediante el control de
la ingesta de sodio y la administración de diuréticos, o au-

mentando lacapacitancia del territorio venoso mediante
fármacos venodilatadores (tabla 36-1). Los vasodilatadores venosos disminuyen la presión y el volumen telediastólicos ventriculares, la presión capilar pulmonar y
los signos de congestión pulmonar. Sin embargo, el efecto
de los vasodilatadores venosos sobre el volumen minuto
y la presión arterial depende de las cifras de la presión telediastólica del ventrículoizquierdo. Si ésta se encuentra
dentro de los límites normales, el volumen minuto no se
modifica, ya que en la insuficiencia cardíaca la curva de
función ventricular es plana (fig. 36-1), es decir, un venodilatador aleja al paciente del edema pulmonar, pero
no aumenta el volumen minuto. Por el contrario, si la
reducción de la presión telediastólica del ventrículo izTabla 36-1.

Fármacosque mejoran la función ventricular

1.

Reducen la precarga
Disminuyen la volemia: diuréticos
Del asa: furosemida, bumetanida, torasemida y piretanida
Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona, politiazida, indapamida y xipamida
Ahorradores de K: amilorida, espironolactona y triamtereno
Vasodilatadores venosos
Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y 5-mononitrato
de isosorbida

2.Reducen la poscarga
Vasodilatadores arteriales: hidralazina y minoxidilo
Vasodilatadores arteriovenosos
Por acción directa: nitroprusiato sódico e hidralazina
Bloqueantes de los a1-adrenoceptores: doxazosina y trimazosina
Inhibidores de la enzima de conversión (IECA)
Con grupo –SH: captoprilo
Sin grupo –SH: enalaprilo, lisinoprilo, ramiprilo, quinaprilo, cilazaprilo, trandolaprilo,benazeprilo, fosinoprilo y perindoprilo
Bloqueantes de los receptores AT1: losartán, candersartán, irbesartán y valsartán
Bloqueantes de los canales de Ca de tipo L: amlodipino,
felodipino y nisoldipino
Agonistas dopaminérgicos: ibopamina
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Farmacología humana

Índice cardíaco (l/ min / m2)

6

Normal
IP
AV

V
2

Síntomas de
bajo volumen
minuto

D
Insuficiencia...