Medico

MUNICIPIO AUTÓNOMO Fecha: ____ / ____ / ____ SUCREHistoria N°. _______________

Historia Clínica
Apellidos y Nombres:_________________________________C.I.N°____________________
Nacionalidad: ______________________ Lugar y fecha denacimiento: __________________
Edad: _____Sexo: M: ____ F: ____ Estado Civil: S: ___ C: ___ V: ___ D: ___ Otros: ___________
Grado de instrucción: ________________ Profesión:_________________________________
Ocupación u oficio: ___________________________________________________________
Dirección de Hab: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________


Antecedentes familiares:
Madre: _________________________________Padre: _______________________________
Abuelos y/o Tíos:_____________________________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de Atópias Familiares:_______________________________________________


Diagnostico de la Familia:
Tipo deFamilia:______________________ Funcionalidad:____________________________
Dinámica Familiar:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Antecedentes Personales NO Patológicos:

Antecedentes Prenatales:
Gesta_______________________ Fecha menarquía:...