Microsoft Word Health And Development History Questionnaire SPANISH

ANAMNESIS, ANTECEDENTES
y
RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL
CUESTIONARIO PARA LOS PADRES
Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará
junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja).
Nombre del niño(de la niña):
Domicilio:
Número de teléfono:

Fecha de nacimiento:

Escuela:

N.º segurosocial del niño/de la niña:

Nombre de la persona que completa el formulario:
Vínculo con el niño/la niña:

Fecha:

Lengua natal:

Otros idiomas:

I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA
Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audición, defectos congénitos, retrasos en el
desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales.

NOMBRE

EDAD

PROBLEMAS DESALUD/APRENDIZAJE

¿VIVE CON EL
NIÑO/LA NIÑA?

Madre biológica:
Padre biológico:
Hermanos:

Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o
problemas similares a los de su hijo(a).

Vínculo con el niño/la niña: ___________________________________________________________

II.

PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES

Nombre del médico del niño/de la niña:Última consulta:

Domicilio del médico:

Número de teléfono:

Cantidad de consultas realizadas el año pasado:

Último examen físico:

Nombre del dentista del niño/de la niña:

Última consulta:

Domicilio del dentista:

Número de teléfono:

Indique si se le han hecho exámenes de...
Audición

No

Sí

No

Sí

¿Quién estuvo a
cargo?

No

Sí

¿Quién estuvo a
cargo?

¿Quién estuvo a
cargo?

Resultados:Vista
Resultados:
Logopedia (habla/lenguaje)
Resultados:

Indique si el niño/la niña es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social)
Fecha de la última evaluación terapéutica
en CSS:
Otro:

CCS:
Easter Seals:
Centro Regional San Andreas:

Indique los servicios de atención médica que recibe el niño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por
semana)
Asistenciapsicológica

No

Sí

Consejero:

Logopedia (habla/ lenguaje)

No

Sí

Terapeuta:

Fisioterapia

No

Sí

Terapeuta:

Terapia ocupacional

No

Sí

Terapeuta:

Otros servicios:

No

Sí

Proveedor:

Otros exámenes, evaluaciones o médicos del niño/de la niña (indique el nombre y la especialidad):

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Embarazo: Indique si el parto fue...

___ a término

___prematuro

___ postérmino

Duración del embarazo (en meses): ______ Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: __________
Complicaciones (marque y describa): ___ Enfermedad ___ Accidentes ___ Heridas
Describa la complicación y
el momento en que se sufrió:

___ Cirugía/tipo

Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su
consumo):
¿La madre fumócigarrillos?

___ No

___ Sí

Cantidad

_______________________________

¿La madre consumió alcohol?___ No

___ Sí

Cantidad

_______________________________

¿La madre consumió drogas? ___ No

___ Sí

Indique la clase de droga

__________________

Si la respuesta es afirmativa, indique en qué momento del embarazo ___________________________
Otra información relevante, como la nutrición y ladieta: ________________________________________

Trabajo de parto
¿El período de dilatación fue normal? ________ ¿Cuánto duró el período de dilatación? ______________
Describa las complicaciones sufridas en este período:___________________________________________

Parto
Clase de parto

___ Vaginal

Describa el estado del
(de la) recién nacido(a):
___ Necesitó oxígeno

___ Cesárea

___ Con ventosaobstétrica

___ Con fórceps ___ De cabeza

___ De nalgas

___ Saludable ___ Necesitó incubadora ___Lloró espontáneamente ___ Azul

___ Con ictericia ___ Con el cordón alrededor
del cuello

___ Otro: ________________

Otras complicaciones durante o después del parto (describa): ___________________________________
Peso al nacer: ______

Longitud: _______ ¿El bebé recibió el alta junto con la madre?...