Minerales combustibles

(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURÍDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente unoriginal y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre está compuesto por dos omás palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:Metálica

No metálica

DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:
DISTRITO(S) PROVINCIA(S) DEPARTAMENTO(S) EXTENSIÓN(hectáreas)

: : : :
NOMBRE DE LA HOJA:

NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN: ZONA

:

17,

18

ó

19

ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIÓN DEL PETITORIO MINERO. EL NÚMERO Y NOMBRE DE LAHOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VÉRTICES DE LA(S) CUADRÍCULA(S) O POLÍGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodésico local PSAD 56. Indiquelos vértices del área en sentido horario)

VÉRTICE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NORTE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ÉSTE
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A).-PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO
%

B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD R.U.C. ESTADO CIVIL E-MAIL (*) TELÉFONO (*) FIRMA
(*) opcional.

: :: :
DNI O CARNÉ DE EXT. :

: : : :

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle Nº

Urbanización

Distrito

Provincia

Departamento

D).- DATOS DEL CÓNYUGE
APELLIDO PATERNO...