Modelo calificacion invalidez

Ciudad, fecha

Señores
...
Ciudad

REF: Solicitud calificación de origen de enfermedad profesional, Ley 962 de 2005 articulo 52

Respetados señores.

…, mayor de edad, vecina de la Ciudadde Neiva, identificada con cédula de ciudadanía número… expedida en…, en mi propio nombre me permito solicitar Calificación del Origen de enfermedad profesional, de acuerdo a diagnóstico emitido eldia … de… de … referente a la enfermedad…, suscrito por el doctor …, médico especialista en…, afiliado a la … (EPS o ARP) con base en los siguientes:

HECHOS

El día…de… de…, acudí al servicio deurgencias por presentar… al concluir la jornada laboral, el médico diagnóstica… y formula con analgésicos, terapia física, emite incapacidad por… (…) días. Esta situación se presento de formaintermitente, con los mismos síntomas, en las fechas…, ante la persistencia de los síntomas fui valorada en consulta externa por medicina general, en donde ratifican el diagnóstico del día…de… de…, , meordenan (exámenes, tratamiento, medicamentos), fui remitida a médico especialista quien encuentra…

A la fecha cuento con… días de incapacidad sin interrupción.

PETICIÓN

I. Fines de la solicitud…
…
…

Con la presente petición quiero que la… (EPS o ARP) efectué la calificación de origen de enfermedad, teniendo en cuenta el término de treinta (30) días calendario, definidos en el artículo 6del Decreto 2463 de 2001.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

1. La Constitución, artículo 23, sobre derecho de petición;
2. Artículos 52 de la ley 962 de 2005
3. Decreto 2463 de 2001
4. Decreto 917 de1999
5. Decreto 1295 de 1994

ANEXOS

La petición que elevo, mediante este escrito, se funda en las razones de hecho y de derecho anteriormente expuestas, y que se dejan debidamente comprobadascon los siguientes anexos y documentos:

 Historia clínica
 Valoraciones médicas especializadas
 Exámenes diagnósticos
 Estudio de puesto de trabajo
 Incapacidades
 Manual de...