Modelo de evolución clinica

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  • Publicado : 7 de marzo de 2012
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S- paciente que consultó por cuadro clínico consistente en tos cianosante, fiebre, malestar general y disfonía. El dia de hoy la paciente refiere mejoría en su cuadro clínico, pues ya la tos hadesaparecido casi por completo y no espectora, no tiene disnea como inicialmente la tuvo, hoy no ha presentado fiebre, se siente con mas fuerza y dinamia y su voz ha mejorado notablemente, tambienmanifiesta que su eliminación de liquidos ha aumentado y odinofagía.
O- FR: 20 x min FC: 82 x min Pulso: 82 x min TA: 140/70mmHg T°: 36,4 °C
Pte conciente, orientada, hidratada, afebril, sin signosaparentes de disnea, persiste la aplicación de tapon salinizado en dorso de brazo izquierdo, decúbito activo, Glasgow 15/15.
Piel y fanereas: sequedad en la piel, y telangiectasias en miembrosinferiores.
Cabeza: hallazgos dentro de los limites normales.
Cuello: se palpan adenopatías elásticas bilaterales en triángulos cervicales posteriores, dolorosos, móviles, sin renitencia, no pulsátil,ninguna otra anormalidad.
Ojos: se observa catarata unilateral izquierda, ninguna otra anormalidad.
Nariz: hallazgos dentro de los limites normales.
Boca: se encuentra la mucosa faríngea hiperémicasin inflamación amigdalina.
Cuello: se palpan adenopatías elásticas bilaterales en triángulos cervicales posteriores, dolorosos, móviles, sin renitencia, no pulsátil, ninguna otra anormalidad.Tráquea: hallazgos dentro de los limites normales.
Tórax y pulmones: elasticidad disminuida, expansibilidad aceptable, roncus persistentes bilateralmente en bases, ningún otro hallazgo.
Corazón: ruidoscardiacos rítmicos, regulares, adecuados en tono y timbre sobre sus 6 focos.
Abdomen: abdomen blando, depresible, doloroso en región umbilical y globoso debido a panículo adiposo grande, no masas nimegalias.
Extremidades: los mismos hallazgos descritos en piel y fanereas.
A-debido a sus antecedentes patológicos de ICC, EPOC e HTA y los síntomas de los hallazgos actuales como mucosa faríngea...
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