Modelo de historia odontologica

Historia Clínica

Fecha: ____________

Nombre: _______________________________________ C.I: ______________ Edad: _______

Fecha de Nacimiento: _______________ Sexo: _________________Ocupación: ____________

Dirección: ____________________________________________________________

_________

Teléfonos: Casa: _______________________________ Celular: _________________________Recomendado por: ____________________________________________________________

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1.- Motivo de consulta: _________________________________________________________

2.- Enfermedad Actual:_________________________________________________________

3.- Antecedentes Médicos: ______________________________________________________

a.- Salud general:________________________________________________________

b.- Padece o ha padecido de: _______________________________________________

b.- Cuadros importantes: __________________________________________________

c.- FármacosPrescritos: ___________________________________________________

d.- Amígdalas y adenoides: Normales_______________ Agrandados________________

e.- Vía aérea nasal: abierto _________ Obstruida ________Respiración Bucal _______

4.- Odontodiagrama.

5.- Examen de ATM: Síntomas _________________________ Dolor _____________________

6.- Historia dental:

a.- Hábitos: Lengua _______ Labio_______ Succión digital _____ Bruxismos_____ Instrumentos musicales ____________________

b.- Traumatismos de cara y dientes __________________________________________

c.-Tratamiento ortodontico anterior: __________________________________________

7.- Examen Facial:

a.- Simetría facial: Simétrica ____________________ Asimétrica __________________

b.- Perfil: Recto________________ Cóncavo _______________ Convexo __________

c.- Posición anteroposterior de los maxilares:

1.- Maxilar: Normal __________ Protruyente __________ Retrusivo __________...