MODELO DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
(Resolución Nro. 01-00-000067 del 12/03/07, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nro. 38.643 de fecha 13/03/07.)

Datos del Declarante (Anexe a la declaración fotocopia legible de la cédula de identidad)
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Nacionalidad:
Cédula de IdentidadN°:










N° Pasaporte








Estado Civil:
Soltero:
Casado:
Otro
(Especifique):
Profesión u Ocupación:
Dirección de Habitación: (Av./Calle):








































Urbanización:

Edificio o Casa:

Piso:

Apartamento N°:

Ciudad:

Municipio:

Estado:

Teléfono de Habitación:
( )( )
Cod. Área Número Telf.
Teléfonos de Oficina:
( ) ( )
Cod. Área Número Telf.
Teléfono Celular:
( ) ( )
Cod. Área Número Telf.
Correo Electrónico:

Código Postal:

Para cumplir con lo ordenado en el Título I, Capítulo III de la Ley Contra la Corrupción, en concordancia con lo previsto en el artículo 78de la Ley Orgánica de la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque una sola opción según corresponda)
Tomé posesión:




Del cargo de:

En fecha:













Cesé en mis funciones:




Del cargo de:

En fecha:













Actualización: (año )




En el cargode:

En fecha:













Ente u Organismo Público:

Dirección (Gerencia):

Departamento (División o Sección):

Sueldo básico mensual y compensaciones:

Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:


Manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra al (día) de (mes) de (año) , son los siguientes:

ACTIVO
1.- Circulante
1.1 Efectivodisponible y títulos valores en bancos u otras entidades financieras
Entidad Financiera
Fecha de Apertura
Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversión
Número de Cuenta
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaración)





Total Efectivo y Títulos Valores

1.2 Efectivo en divisas (suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria)
Entidad Financiera yDirección
Fecha de Adquisición
Tasa Cambiaria
(a la fecha de Adquisición)
Número y Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversión
Denominación
(Tipo de Divisa)
Monto en Divisas

Monto en Bs.
(a la fecha de adquisición)







Total Efectivo en Divisas

1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o préstamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, cédula de identidad, dirección y teléfono)Concepto
Monto en Bs.



Total Acreencias



Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)


2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de los datos que permitan su completa identificación.
2.1 Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles

Datos de Registro o Notaría




OficinaFecha
N°
Tomo
Folio
Protocolo














Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles



2.2 Asociaciones civiles
Clubes, Membresías, etc.
Acción N°
Fecha de Adquisición
Costo de Adquisición en Bs.




Total de Participación en Asociaciones Civiles


2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantilesinscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores
Empresa Emisora de los Títulos Valores
Casa Corredora o Intermediario Financiero
Cantidad de Acciones Adquiridas
Fecha de Adquisición
Valor Nominal de Cada Acción
Costo de Adquisición en Bs.






Total Inversión en Acciones y Títulos Valores



Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles...