Modelo dee historia clinica

Historia Clínica

I.- Datos generales del paciente:

Fecha de ingreso: __________ Hora: ________ Piso: _____ Ala _______Cama _____
Apellidos:_________________Nombres:____________________ C.I:_____________

Lugar de Nacimiento: _____________________ Fecha de Nacimiento:____________

Edad: _________ Sexo:____ Dirección Actual _______________________________

Edo. Civil: Soltero ___Casado ___ Divorciado ____Viudo ____ Concubino _____
Nivel de Educación: 1ria inic. ___ 1ria comp. ___ 2ria inic. _____ 2ria comp. _____
T.S.U ____ Univ. ____ Postgrado _____
Ocupación actual:___________________________ Religión: ____________________
En caso de emergencia notificar a: ______________________Parentesco ___________
Teléfono: _______________ Dirección:______________________________________
Nombre del médico / Institución que lo refiere: ________________________________
Raza: __________________ Nacionalidad:____________________________________

II Motivo de consulta: ___________________________________________________
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III Enfermedad Actual: Parámetros del dolor ( ALICIADR____________________________________________________________

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IV antecedentes personales patológicos:
1. Alergia a medicamentos: SI ______ NO _____
a. Dipirona _____ b. Aspirina _____
c. Penicilina _____ d. Sulfas _______ Otros ___________________

2. Intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido: SI ______ NO _____
a. Abdominales________ Cardiacas _______ Ginecológicas _________
b. Traumatológicas _______________ Otras ______________________

3. Emergencia que haya padecido, sin requerir hospitalización
a. Diabetes ________ CA _________ Migrañas _________ HTA _____
b. Artritis _________ Asma _______ Infarto ___________ Angor ____
c. Ulcera Gástrica _______ Otras_______________________________

4. Intoxicaciones
a. Medicamentos:_____________________________________________
b. Alimentos: ________________________________________________
c. Otros:____________________________________________________

5. Enfermedades infecto – contagiosas de la infancia:
a. Varicela _________ Sarampión. _____________ Parotiditis _______b. Rubéola _________ Otras ___________________________________

6. Esquema de inmunización: SI ____ NO _____ Otras ___________________
7. Antecedentes psiquiátricos:
a. Problemas u hospitalizaciones siquiátricas previas: _________________ __________________________________________________________
b. Dificultades en las relaciones interpersonales:_____________________
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c. Ansiedad: ___________________ Depresión:_____________________
d. Pérdida de control / posible conducta violenta:_____________________ __________________________________________________________
e. Abuso de fármacos _____________ Otros _______________________

8. Accidentes sufridos...