Morblidad derivada del olvido de gasas en actos

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Artículo Original

Morbilidad derivada del olvido de gasas en actos quirúrgicos

Morbility derived from gauze forgetfulness in surgical acts

Dra. E. Mahuina Campos-Castolo1, Dr. Luis E. Hernández-Gamboa2, Dr. Arturo Revuelta-Herrera3, LEO. Rebeca Victoria-Ochoa4, Lic. Alejandría Villa-de la Vega5
Resumen

Introducción. Los textilomas son iatrogenias quirúrgicas cuya incidencia real sedesconoce, pues no se reporta habitualmente. Sus complicaciones pueden llevar a lesiones graves a los pacientes, incluso la muerte. Material y métodos. Se revisaron las quejas relacionadas a textilomas que fueron atendidas en CONAMED de enero de 2001 a junio de 2007. Se describen variables sociodemográficas, diagnósticos y complicaciones presentadas en los casos. Resultados. Se identificaron 15casos; la edad promedio de los pacientes fue 36.6 años; 53.3% mujeres; 66.7% atendidos en el Distrito Federal, 46.7% en instituciones privadas; 80% en cirugía abdominal o ginecológica. Los daños más graves fueron lesión irreversible a órganos intraabdominales 33.3% y muerte 13.3%. Conclusiones. Los textilomas son eventos adversos prevenibles, responsabilidad conjunta de cirujanos, instrumentistas ycirculantes como parte el equipo quirúrgico.Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 1: 5-11. Palabras clave: textiloma, óblito, eventos adversos, seguridad del paciente, yatrogenia.
Abstract

Introduction. Textiloma is a surgical iatrogenia whose real incidence is not known, because it is not reported habitually. Their complications can take serious injuries to the patients, even the death. Material andmethods. We reviewed the complaints attended in CONAMED of January of 2001 June of 2007 which were related to textilomas, sociodemographic variables, diagnoses and complications displayed in the cases are described. Results. Fifteen cases were identified; the age average of the patients was 36,6 years; 53,3% women; 66.7% occurs in the Distrito Federal, 46,7% in private institutions; 80% in abdominalor gynecological surgery. The most serious damages were irreversible injury to intraabdominal organs 33,3% and death 13.3%. Conclusions. Textilomas are prevenibles adverse events, joint responsibility of surgeons, instrumentalist and circulating like part the surgical team. Key words. Textiloma, gossypibomas, adverse events, patient safety, iatrogenia.

1

Subdirección de Investigación,Comisión Nacional de Arbitraje Médica; 2Coordinación de Asesores de la Subsecretaría de Innovación y Calidad; 3Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud; 4Unidad de Tuberculosis, Instituto Nacional de Salud Pública; 5 Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Correspondencia. Dra. E. Mahuina Campos Castolo, Subdirectora de Investigación, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Mitla250, Piso 8, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, México, D.F 03020. mahuina@conamed.gob.mx. .,

Revista CONAMED, Vol. 13, Suplemento 1, 2008

5

Introducción Los textilomas intraabdominales son una iatrogenia del personal médico en actos quirúrgicos; sus complicaciones comprometen la salud de los pacientes, generando eventos adversos de gravedad diversa, incluso a ocasionar la muerte sino se detecta y atiende con oportunidad. El estudio del olvido de compresas en actos quirúrgicos tiene implicaciones éticas y legales, por lo que sus causas son difíciles de documentar y estudiar. Si bien es cierto que los médicos cirujanos son la máxima autoridad en el procedimiento quirúrgico; el conteo de las gasas es una actividad propia del equipo de enfermeras, en particular lainstrumentista y la circulante; no obstante, un error de esta naturaleza recae en la persona del cirujano en términos legales. Textiloma u oblito es un cuerpo extraño dejado accidentalmente en el abdomen durante una intervención quirúrgica sin efecto terapéutico: gasas, compresas de distinta variedad y tamaño, tubos de drenaje de aspiración o instrumental, etc. A nivel internacional se ha estimado una...
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