Necrosis esofagogatrica tras la cirugia de una hernia de hiato gigante complicada

ARTICLE IN PRESS
C I R E S P.

CIRUGIA ESPANOLA
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Carta cientıfica

Necrosis esofagogastrica tras la cirugıa de una hernia de hiato gigante complicada
Oesophagogastric necrosis after surgery for a giant hiatal hernia

Las hernias de hiato mixtas constituyen menos del 5% del total y su tratamiento, sobre todo si producen sıntomas ´ importantes, debe ser quirurgico,ya que las potenciales ´ complicaciones son graves. En casos excepcionales, la ´ necrosis del contenido herniario obliga a la reseccion de las estructuras afectadas, lo que puede requerir, para restablecer la continuidad digestiva, un procedimiento de Ivor-Lewis. ´ Varon de 50 anos en tratamiento con inhibidores de la ˜ bomba de protones por historia de pirosis al que se habıa ´ diagnosticadohacıa 17 anos de una hernia de hiato sin ´ ˜ revisiones posteriores por parte del especialista de zona. ´ Acudio al Servicio de urgencias de otro centro hospitalario por ´ ´ disnea brusca asociada a dolor toracico opresivo, vomitos y dolor abdominal. A su llegada, el paciente se encontraba ´ ´ hipotenso, taquicardico y taquipneico, y en la exploracion ´ presentaba defensa e irritacion peritoneal en elhemiabdo´ men superior. Mediante una radiografıa de torax (fig. 1) y una ´ tomografıa computarizada toracoabdominal (fig. 2) se le ´ ´ diagnostico una hernia de hiato gigante. Debido a la ´ inestabilidad hemodinamica y a la semiologıa que presentaba ´ ´ ´ el paciente, se indico cirugıa urgente; a traves de una ´ ´ laparotomıa subcostal bilateral se identifico una hernia mixta ´ ´ gigante con elestomago, el colon transverso y 2 asas de intestino delgado en su interior. Al reducir todo el contenido ´ del saco herniario en la cavidad abdominal, se observo que una de las asas del intestino delgado presentaba signos de ´ sufrimiento que se revirtieron en pocos minutos. Se realizo el cierre del defecto herniario con puntos sueltos de material irreabsorbible y fundoplicatura de Nissen. Durante elpost´ operatorio inmediato, el paciente presento empeoramiento ´ ´ de la insuficiencia respiratoria y preciso reintubacion orotra´ queal y farmacos vasoactivos, por lo que fue trasladado a ´ nuestro centro para valoracion. Dada la inestabilidad hemo´ dinamica, la insuficiencia respiratoria y los hallazgos de la ´ ´ cirugıa previa, se decidio revision quirurgica urgente )second ´ ´ ´ look*. Accedimospor la laparotomıa previa y encontramos la ´ fundoplicatura ascendida al torax y necrosada por un efecto

´ mixto compresivo y rotacional. La isquemia afectaba tambien ´ ´ al esofago distal y causaba una perforacion a nivel cardial. Se ´ redujo el contenido herniario al liberar el estomago de sus fijaciones, salvo los vasos gastroepiploicos derechos, y se ´ ´ realizo una piloroplastia. En unsegundo tiempo se accedio por una toracotomıa posterolateral derecha, en la que se ´ ´ ´ identifico el saco herniario que se extirpo. Observamos la ´ necrosis de 10 cm distales de esofago, por lo que practicamos una esofagectomıa distal, una gastrectomıa parcial y una ´ ´ ´ esofagogastrostomıa mecanica con grapadora circular. La ´ ´ ´ ´ anatomıa patologica de la pieza revelo necrosis gastrica y ´ ´ ´esofagica perforada con esofago de Barrett sin displasia. La ´ ´ evolucion inicial fue desfavorable, ya que presento un fracaso ´ ´ ´ multiorganico y un shock septico que requirio traqueostomıa y ´ ´ ´ ´ hemodialisis. La mejorıa fue lenta y permitio la extubacion ´ ´ del paciente. Se inicio progresivamente dieta oral y ejercicios ´ ´ de rehabilitacion para la recuperacion funcional. Finalmente, ´´ el paciente evoluciono de manera favorable y recupero la ´ ´ autonomıa para la respiracion y la deambulacion; se le dio el ´ ´ alta a los 3 meses de la intervencion quirurgica. ´ Las hernias de hiato mixtas se caracterizan por un ascenso ´ ´ de la union esofagogastrica asociado a un componente ´ paraesofagico, es decir, un saco peritoneal completo que ´ ´ puede incluir otras vısceras ademas...