Neumonía

DEFINICIÓNLa neumonía es una infección del parénquima pulmonar. Esta enfermedad, a pesar de ser una causa de morbilidad y mortalidad importante, a menudo se le diagnostica y trata de modo equivocado y no se le valora en su verdadera frecuencia. Anteriormente se clasificaba en forma típica, dentro de tres variantes: como una infección adquirida en la comunidad, en un hospital o vinculada con eluso de un respirador. En los últimos 10 a 20 años, no obstante, se observado que las personas que acuden por primera vez a un hospital están infectadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos (multidrug-resistant, MDR), que en épocas pasadas causaban la neumonía de origen nosocomial. Entre los factores que explican este fenómeno están la obtención y el empleo indiscriminado de antibióticosorales potentes; la transferencia más temprana de individuos desde hospitales de cuidados intensivos a su hogar o diversas instalaciones con atención menos intensiva; empleo cada vez más amplio de antibioticoterapia IV extrahospitalaria; el envejecimiento general de la población y terapias inmunomoduladoras más extensas. La participación de estos patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR) haobligado a revisar el sistema de clasificación que se asignaba a la neumonía, de esta manera: la de origen extrahospitalario (community-acquired pneumonia, CAP) y la vinculada con técnicas asistenciales (health care-associated pneumonia, HCAP) y entre las subcategorías de esta última están las de tipo nosocomial (hospital-acquired pneumonia, HAP) y la vinculada con el uso de respiradores(ventilator-acquired pneumonia, VAP). Los trastornos relacionados con HCAP y los posibles patógenos se incluyen en el cuadro 251-1. CUADRO 251-1 SITUACIONES CLÍNICAS QUE SUELEN OCASIONAR NEUMONÍA DE ORIGEN ASISTENCIAL Y PATÓGENOS POSIBLES |
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  | Patógeno |
Situación anormal | MRSA | Pseudomonas aeruginosa   | Especies de Acinetobacter  | Enterobacteriaceae MDR |
Hospitalización por 48 h o más | X| X | X | X |
Hospitalización durante 2 días o más en los 3 meses anteriores | X | X | X | X |
Vivir en un asilo de ancianos o en una instalación de extensión hospitalaria | X | X | X | X |
Antibioticoterapia en los 90 días anteriores |   | X |   | X |
Diálisis por largo tiempo | X |   |   |   |
Venoclisis en el hogar (terapia de infusión) | X |   |   |   |
Cuidado de heridas en elhogar | X |   |   |   |
Miembro de la familia con infección por gérmenes MDR | X |   |   | X |
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Nota: MDR, cepa resistente a múltiples fármacos; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina. |
El nuevo sistema de clasificación ha sido útil para diseñar estrategias con el uso empírico de antibióticos, pero tiene algunas desventajas. Por ejemplo, no todos los patógenos MDR estánvinculados a todos los factores de riesgo (cuadro 251-1). Por esto, el sistema constituye una selección de múltiples factores de riesgo y hay que considerar individualmente a cada paciente. Por ejemplo, el peligro de infección por patógenos MDR en una persona con demencia senil internada en un asilo y que puede vestirse de manera independiente, caminar y comer, es totalmente distinto del peligro al quese expone otra persona que está en estado vegetativo crónico con una traqueostomía y que tiene una sonda percutánea para su alimentación. Además, los factores de riesgo de infección por gérmenes MDR no eliminan la posibilidad de neumonía por los patógenos CAP usuales.Este capítulo trata sobre la neumonía en pacientes que no están considerados como inmunodeficientes. La neumonía en pacientesinmunodeficientes se expone en otros capítulos, entre ellos 82, 126 y 182. |

FISIOPATOLOGÍALa neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vías respiratorias bajas, en varias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Durante el sueño a menudo la...