neumotorax
Páginas: 3 (571 palabras)
Publicado: 14 de mayo de 2013
HISTORIA CLINICA
¨HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS¨
Nombre: Anastacio Montero Cera
Edad: 76 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: colombiana
Estado Civil: casadoOcupación: Desempleado
Escolaridad: analfabeta
Lugar de Origen: Villanueva (Bol)
Residencia: Villanueva (Bol)
Procedencia: Villanueva (Bol)
Dirección: Calle Real
Fecha de Ingreso: 06/08/2011
Fechade realización de historia clínica: 16/08/2011
Fuente de la información: Yadira Montero (Hija)
Confiabilidad: Mala
Motivo de Consulta.
“estaba apretado”
Enfermedad Actual.
Pte masculino concuadro clínico de +/- 14 días de evolución el cual consiste en disnea de reposo la cual fue atendida en el servicio de salud de Villanueva por aproximadamente 4 noches y al no presentar mejoría decidentrasladarlo al Cartagena, el cuadro clínico estuvo acompañado de fiebre por 4 días +/- la cual cuantificada en todas las ocasiones pero no recuerda el dato, al ingreso el cuadro clínico que presentoconsistió en disnea de reposo acompañada de tos con expectoración purulenta, el cuadro hasta el día de hoy se mantiene igual.
Antecedentes Familiares.
Niega HTA, diabetes Mellitus, cardiopatías ycáncer.
Antecedentes Personales
Quirurgicos: niega
Traumáticos: niega
Alérgicos: niega
Transfusiones: niega Grupo Sanguíneo: A RH: +
Inmunológicos: pendiente, nopresenta carnet
Hábitos
Micción: tiene sonda vesical no cuantificada
Catarsis: 1 vez/día
Dipsia: 1 vez/día
alimentación: completa
Tabaco: 40 cajetillas/año hasta hace 15 años +/-
Alcohol:ocasional hasta hace 15 años +/-
Actividad física: sedentaria
Sueño: nocturno
Historia Psicosocial
Vivienda de materia con piso de cemento y techo de zinc, tiene 3 habitaciones las cuales compartecon 9 personas y un cerdo, cuenta con todos los servicios básicos.
Revisión por Sistemas
Síntomas Generales
Refiere hiporexia en las tardes.
Aparato Respiratorio.
Refiere disnea.
Examen...
¨HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS¨
Nombre: Anastacio Montero Cera
Edad: 76 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: colombiana
Estado Civil: casadoOcupación: Desempleado
Escolaridad: analfabeta
Lugar de Origen: Villanueva (Bol)
Residencia: Villanueva (Bol)
Procedencia: Villanueva (Bol)
Dirección: Calle Real
Fecha de Ingreso: 06/08/2011
Fechade realización de historia clínica: 16/08/2011
Fuente de la información: Yadira Montero (Hija)
Confiabilidad: Mala
Motivo de Consulta.
“estaba apretado”
Enfermedad Actual.
Pte masculino concuadro clínico de +/- 14 días de evolución el cual consiste en disnea de reposo la cual fue atendida en el servicio de salud de Villanueva por aproximadamente 4 noches y al no presentar mejoría decidentrasladarlo al Cartagena, el cuadro clínico estuvo acompañado de fiebre por 4 días +/- la cual cuantificada en todas las ocasiones pero no recuerda el dato, al ingreso el cuadro clínico que presentoconsistió en disnea de reposo acompañada de tos con expectoración purulenta, el cuadro hasta el día de hoy se mantiene igual.
Antecedentes Familiares.
Niega HTA, diabetes Mellitus, cardiopatías ycáncer.
Antecedentes Personales
Quirurgicos: niega
Traumáticos: niega
Alérgicos: niega
Transfusiones: niega Grupo Sanguíneo: A RH: +
Inmunológicos: pendiente, nopresenta carnet
Hábitos
Micción: tiene sonda vesical no cuantificada
Catarsis: 1 vez/día
Dipsia: 1 vez/día
alimentación: completa
Tabaco: 40 cajetillas/año hasta hace 15 años +/-
Alcohol:ocasional hasta hace 15 años +/-
Actividad física: sedentaria
Sueño: nocturno
Historia Psicosocial
Vivienda de materia con piso de cemento y techo de zinc, tiene 3 habitaciones las cuales compartecon 9 personas y un cerdo, cuenta con todos los servicios básicos.
Revisión por Sistemas
Síntomas Generales
Refiere hiporexia en las tardes.
Aparato Respiratorio.
Refiere disnea.
Examen...
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