Neurologia
Páginas: 23 (5568 palabras)
Publicado: 23 de enero de 2011
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I.- DATOS PERSONALES.
NOMBRE: Mario Blanco Calle
EDAD: 77 años
OCUPACION: actualmente solo esta en su casa
ESTADO CIVIL: Casado
SEXO: Masculino
PROCEDENCIA: La Paz
RESIDENCIA ACTUAL: Zona: Periférica Calle: “C” N 1725
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Alfabetización hace tres años
HOSPITAL: Materno Infantil.
SERVICIO: Neurología.
CAMA: 14FUENTE DE INFORMACION: Paciente, hija e Historia clínica
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 9 de mayo del 2008
DIAGNOSTICO MEDICO
✓ AVC del hemisferio derecho
✓ Fibrilación auricular.
✓ Infarto cerebral frente parietal derecho.
✓ Síndrome piramidal izquierdo incompleto
✓ Insuficiencia cardiaca congestiva.
II.- ANAMNESIS.
2.1.- MOTIVO DE CONSULTA.
Elseñor Mario Blanco ingresa al servicio de neurología por una caída en su casa, con dificultad en la respiración y parálisis en miembro superior e inferior izquierdo.
2.2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Su hija refiere que hace dos semanas un domingo el señor Mario despierta con miembro superior e inferior izquierdo paralizados estando en este estado hasta el día martes donde el pacientedesea movilizarse entonces sufre una caída sobre una piedras en el patio de su casa, el paciente esta consciente así que solo lo llevan a su cama, al día siguiente miércoles refiere la hija que se sentía mal no podía respirar además de tener una herida abierta en la ceja derecha y también en sus miembros inferiores donde lo llevan al hospital Obrero de emergencia, llega consciente y caminandodonde es atendido para luego ser transferido al servicio de neurología.
2.3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
✓ Refiere caída con golpe en su cabeza hace tres semanas en su casa.
✓ Diagnosticado con insuficiencia cardiaca congestiva.
✓ No refiere antecedentes quirúrgicos.
✓ No refiere alergias a medicamentos.
✓ No refiere transfusiones sanguíneas.
✓No refiere fracturas durante la hospitalización.
2.4.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Paciente nacido en la ciudad de La Paz en la actualidad solo esta en su casa, vive en casa propia con todos los servicios básicos, su diete de preferencia es hiperproteica, tiene todas sus vacunas, refiere no fumar, no toma, hace tres años asistía a las clases de alfabetización donde aprende a leer.2.5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILAIRES.
Padre: Fallecido, no refiere motivo.
Madre: Fallecida, no refiere motivo.
Esposa: Fallecida, no refiere motivo.
Hijos: Cuatro aparentemente sanos.
Nietos: Siete nietos aparentemente sanos.
III. EXAMEN FISICO DE ENFERMERIA
3.1 EXAMEN FISICO GENERAL
Estado general: Paciente en regular estado general con presencia de hemiplejia,con piel y mucosas hidratadas, en posición decúbito dorsal, el paciente poco colaborador, orientado en tiempo espacio y persona.
TALLA Y PESO:
✓ Talla: 1,72 m.
✓ Peso: 53 Kg.
SIGNOS VITALES
✓ Temperatura: 36.8 C
✓ Frecuencia Cardiaca: 76 lat / min.
✓ Frecuencia Respiratoria: 20 ciclos / min
✓ Presión Arterial: 110/70 mmHg
3.2. EXPLORACIONSEGMENTARIO.
Cabeza: Normo cefálico y simétrico forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, implantación simétrica del pelo, ausencia de parásitos, buen estado de higiene ausencia de seborrea y cicatrices, cabello negro y grueso con presencia de canas.
Cara: Forma alargada, simétrica, volumen proporcional al resto del cuerpo, movimientos faciales simétricos, se evidencia herida encicatrización en la ceja derecha, parpados simétricos.
Ojos: Color café, pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, pestañas distribución uniforme.
Oídos: Pabellón auricular de color a la piel facial, posición simétrica.
Nariz: Se evidencia desviación del tabique.
Labios: Delgados, simétrico, hidratadas sin presencia de lesiones
Boca: Cavidad oral hidratada. Sin presencia de lesiones...
I.- DATOS PERSONALES.
NOMBRE: Mario Blanco Calle
EDAD: 77 años
OCUPACION: actualmente solo esta en su casa
ESTADO CIVIL: Casado
SEXO: Masculino
PROCEDENCIA: La Paz
RESIDENCIA ACTUAL: Zona: Periférica Calle: “C” N 1725
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Alfabetización hace tres años
HOSPITAL: Materno Infantil.
SERVICIO: Neurología.
CAMA: 14FUENTE DE INFORMACION: Paciente, hija e Historia clínica
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 9 de mayo del 2008
DIAGNOSTICO MEDICO
✓ AVC del hemisferio derecho
✓ Fibrilación auricular.
✓ Infarto cerebral frente parietal derecho.
✓ Síndrome piramidal izquierdo incompleto
✓ Insuficiencia cardiaca congestiva.
II.- ANAMNESIS.
2.1.- MOTIVO DE CONSULTA.
Elseñor Mario Blanco ingresa al servicio de neurología por una caída en su casa, con dificultad en la respiración y parálisis en miembro superior e inferior izquierdo.
2.2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Su hija refiere que hace dos semanas un domingo el señor Mario despierta con miembro superior e inferior izquierdo paralizados estando en este estado hasta el día martes donde el pacientedesea movilizarse entonces sufre una caída sobre una piedras en el patio de su casa, el paciente esta consciente así que solo lo llevan a su cama, al día siguiente miércoles refiere la hija que se sentía mal no podía respirar además de tener una herida abierta en la ceja derecha y también en sus miembros inferiores donde lo llevan al hospital Obrero de emergencia, llega consciente y caminandodonde es atendido para luego ser transferido al servicio de neurología.
2.3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
✓ Refiere caída con golpe en su cabeza hace tres semanas en su casa.
✓ Diagnosticado con insuficiencia cardiaca congestiva.
✓ No refiere antecedentes quirúrgicos.
✓ No refiere alergias a medicamentos.
✓ No refiere transfusiones sanguíneas.
✓No refiere fracturas durante la hospitalización.
2.4.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Paciente nacido en la ciudad de La Paz en la actualidad solo esta en su casa, vive en casa propia con todos los servicios básicos, su diete de preferencia es hiperproteica, tiene todas sus vacunas, refiere no fumar, no toma, hace tres años asistía a las clases de alfabetización donde aprende a leer.2.5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILAIRES.
Padre: Fallecido, no refiere motivo.
Madre: Fallecida, no refiere motivo.
Esposa: Fallecida, no refiere motivo.
Hijos: Cuatro aparentemente sanos.
Nietos: Siete nietos aparentemente sanos.
III. EXAMEN FISICO DE ENFERMERIA
3.1 EXAMEN FISICO GENERAL
Estado general: Paciente en regular estado general con presencia de hemiplejia,con piel y mucosas hidratadas, en posición decúbito dorsal, el paciente poco colaborador, orientado en tiempo espacio y persona.
TALLA Y PESO:
✓ Talla: 1,72 m.
✓ Peso: 53 Kg.
SIGNOS VITALES
✓ Temperatura: 36.8 C
✓ Frecuencia Cardiaca: 76 lat / min.
✓ Frecuencia Respiratoria: 20 ciclos / min
✓ Presión Arterial: 110/70 mmHg
3.2. EXPLORACIONSEGMENTARIO.
Cabeza: Normo cefálico y simétrico forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, implantación simétrica del pelo, ausencia de parásitos, buen estado de higiene ausencia de seborrea y cicatrices, cabello negro y grueso con presencia de canas.
Cara: Forma alargada, simétrica, volumen proporcional al resto del cuerpo, movimientos faciales simétricos, se evidencia herida encicatrización en la ceja derecha, parpados simétricos.
Ojos: Color café, pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, pestañas distribución uniforme.
Oídos: Pabellón auricular de color a la piel facial, posición simétrica.
Nariz: Se evidencia desviación del tabique.
Labios: Delgados, simétrico, hidratadas sin presencia de lesiones
Boca: Cavidad oral hidratada. Sin presencia de lesiones...
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