Normas Gubernamentales De Control Sanitario

Clínica propedéutica I



NOM-168-SSA1-1998
La NOM-168-SSA1-1998 procura sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico, fungiendo como el regulador del mismo, así como establece los criterios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Los prestadores de la atención médica (conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el finde promover y restaurar la salud), están obligados a integrar, de manera ética y profesional, y conservar un expediente clínico del cual serán propietarios. La información contenida en el documento resulta confidencial y sólo será otorgado a terceros por órdenes de autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia, autoridades sanitarias y el CODAMEDY. El expediente médico debe de contarcon lo siguiente: Tipo, nombre, domicilio del establecimiento o institución a la que pertenece, razón y denominación social del propietario. De igual manera debe incluir sexo, edad y domicilio del usuario, número de cama o expediente y cada hoja deberá contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora, así como lo demás señalado por disposiciones sanitarias. La información delexpediente debe estar escrita en lenguaje técnico médico, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado y el formato puede ser personalizado mientras cumpla con lo mínimo incluido en la norma. El expediente se integra atendiendo a los servicios de consulta externa general y especializada, urgencias y hospitalización y en el caso de psicología clínica, la historia y lasnotas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados. Puede llevar de manera opcional, cubierta y los formatos que se consideren necesarios. En caso de contrato debe haber una copia en el expediente. Si el expediente es de consulta externa debe contar con historia clínica que es elaborada por el médico y deberá contener un interrogatorio que determine la identificación,antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual y por aparatos y sistemas; una exploración física que demuestre habitud exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; resultados previos y actuales de laboratorio y otros; terapéutica empleada y resultados obtenidos así como diagnósticos o problemas clínicos. Tambiéndeberá contar con una nota de evolución igualmente elaborada por el médico de acuerdo con el estado clínico del paciente, que debe comprender evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, diagnósticos, tratamiento e indicaciones médicas, medicamentos y su respectiva dosis, vía y periodicidad. Habráademás notas de Interconsulta y de referencia o traslado. La primera debe ser solicitada por el médico cuando se requiera y quedará en el expediente; deberá contar con criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y de tratamiento, fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental ensu caso, diagnósticos o problemas clínicos, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico. La segunda será elaborada por el médico y consta de establecimiento que la envía, establecimiento receptor y resumen clínico con el motivo de envío, la impresión diagnóstica y la terapéutica empleada, si la hubo. Las notas médicas dehospitalización incluyen la nota inicial que debe ser elaborada por el médico y debe contener signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental; resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico.

NOM-004-SSA3-2012
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de...