NOTAS DE ENFERMERIA













I. OBJETIVO GENERAL
Explicar las generalidades, características y datos que deben contener las notas de enfermería como registro clínico a las auxiliares de enfermería de la E.S.E Hospital San, a través de una clase teórico-práctico, el día 07 de Abril de 2014 a las 02:00 pm en el auditorio del HSJ Montería, con el fin de que estos apliquen tales conocimientos en el desarrollo de susactividades y así promover las formas correctas de diligenciamiento de las mismas.

II. OBJETIVO ESPECÍFICO
Orientar en las generalidades y características de las notas de enfermería, describir los datos e información que deben contener las notas de enfermería e instruir acerca de la forma correcta de diligenciar las notas de enfermería.












III. CONTENIDO
NOTAS DE ENFERMERIA Y SUSCARACTERISTICAS:
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos: Subjetivos
 Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en elestado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.
Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
  Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.
  Estudios de investigación
Importancia de las Notas de Enfermería
         Poder evaluar la evolución de la enfermedaddel paciente
         Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
         Se puede identificar las necesidades del paciente

IV. CARACTERISTICAS
V.
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
 Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

         Observaciones hechas en el momento de admisión delpaciente
         Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
         Reacción a medicamentos y tratamientos
         Condición de higiene y cuidados prestados
         Observaciones objetivas y subjetivas
         Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
         Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
Las notas de laenfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:
Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería independientes,como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
 Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.
Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
 Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo desalud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:...