Nutrición en el paciente crítico pediátrico

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO PEDIATRICO

Dra Vivian Rybertt,
Unidad de Nutrición,
Hospital Luis Calvo Mackenna.
Facultad de Medicina Oriente

Durante la agresión aguda se produce una respuesta adaptativa,caracterizada por hipermetabolismo e hipercatabolismo, la cual al prolongarse, lleva a un estado catabólico persistente, con pérdida severa de masa magra, disfunción de órganos vitales, disminución de la respuesta inmune y los procesos reparativos, todo lo cual aumenta el riesgo de prolongar la estadía intrahospitalaria y morir. 1

RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS
1) Fase ebb: inicial, dehipometabolismo, en periodo inmediato post injuria, con una duración promedio menor a 24 hrs.

2) Fase flow: de hipermetabolismo con aumento del gasto energético, degradación proteica y síntesis de proteínas de fase aguda, lipólisis, alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono (tendencia a la hiperglicemia). En el niño esta respuesta puede verse limitada y/o llevarlo a una desnutriciónaguda, debido a la menor cantidad de reservas proteicas y lipídicas, por lo que el apoyo nutricional se debe iniciar precozmente1,2.

APOYO NUTRICIONAL:

OBJETIVOS:
1. Modificar hipercatabolismo
2. Estimular precozmente el anabolismo
3. Mejorar la respuesta inmune
4. Preservar la barrera intestinal3

1. EVALUACIÓN NUTRICIONAL:

a) Antropometría:
Peso ytalla (longitud, si no es posible poner de pie al paciente, y consignarlo):siempre.
Circunferencia braquial: de utilidad especialmente cuando no se puede pesar al niño, ya que esta es un buen reflejo del estado nutricional actual.
Pliegue tricipital (efectuado por nutricionista o nutriólogo): para evaluar composición corporal, (especialmente en aquellos pacientes con malnutrición pordéficit o exceso) y efectuar seguimiento nutricional.

b) Proteínas viscerales:
Albúmina: siempre. Relacionar con valores de PCR para determinar, si es un marcador de estado nutricional, de estrés o mixto. Valores de albúmina entre 3 y 3,5 g/dl, si se asocia con PCR elevada, reflejan,fundamentalmente, la respuesta de fase aguda5. Valores inferiores a 3 gr/dl serán considerados comodéficit nutricional asociado al estrés metabólico.6,7
Prealbúmina: de utilidad en aquellos que estén recibiendo albúmina o en pacientes que requieran una reevaluación a corto plazo (72 hrs.)5
c) Masa muscular:
Índice creatinina (urinaria)/talla: medir la excreción de creatinina urinaria de 24 hrs. y calcular el porcentaje del valor normal según la talla (anexo 1). Un índice < a 60% delvalor de referencia indica reserva muscular inadecuada; < a 40%, indica compromiso muy severo que probablemente no permitirá respiración no asistida.

d) Balance nitrogenado:
Efectuar si no mejora proteinemia con apoyo nutricional adecuado y/o en pacientes con otras pérdidas importantes.8,9

Balance nitrogenado= N ingerido – (NUT + Pérdidas insensibles*) + OtrasPérdidas**

NUT (nitrógeno urinario total)= N ureico urinario 24 hrs x 1,25

*Lactantes :75 mg/kg Preescolares y escolares: 40 mg/Kg. En pacientes sin diarrea, ni grandes quemaduras.

** Ej: Fístula, drenaje de quilotórax, pérdidas por superficie corporal quemada.

Pérdida de N por heridas:
< 10% herida abierta o quemadura: 0,02gr/Kg/día
11 a 30%: 0,05 gr/Kg/dia
>30%: 0,12 gr/Kg/día

Proteínas en gramos/6,25= grs N

2. EVALUACIÓN Del ESTRES METABÓLICO:

a. Glicemia: tendencia a la hiperglicemia, debido a resistencia insulínica y neoglucogénesis o hipoglicemia especialmente en los más pequeños.10,12

b. PCR: elevación 6 a 16 hrs post injuria, independiente de su etiología (infecciones, trauma, quemaduras, cirugía,...