Odontologia

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Universidad Mayor

Facultad de Odontología

Ficha Clínica
1.- Datos Civiles:
• • • • • • • • • • Nombre: ______________________________________________ Rut: ____________ - __ Género:_______________ Fecha de nacimiento: __/__/__ Estado civil:______________ Ocupación:______________________________ Lugar de residencia: _______________________________________________ Teléfono: ___________ -____________ Fecha de ingreso: __/__/__

2.- Anamnesis próxima:
Motivo de la consulta − ¿Qué le ha pasado? (el paciente refiere...) − ¿Por qué vino a consultar?____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ Historia del motivo de la consulta − ¿Qué es lo que más le molesta? (expláyese) − Claro y¿entonces? − ¿Fue derivado? − ¿Qué idea tiene usted de la enfermedad? − ¿Cuándo? (Fecha) ¿Cómo? (Forma de comienzo) ¿Por qué? (Causa desencadenante) − Si hay dolor ILIDICEF____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ ____________________________________________________________

_______ •

3.-Anamnesis remota a) Personal


− − − − − −

Antecedentes mórbidos (marcar con una X) Diabetes Tipo: _________________________ Hipertensión Tuberculosis Hepatitis A B C Alergias Úlceras ogastritis

Universidad Mayor

Facultad de Odontología

− Embarazo: - Menarquia
- Ciclos menstruales: _________________________ - Partos : Tipo, anestesia, año. _________________________ - Abortos -Leucorrea − Método anticonceptivo: ____________________ − ETS, VIH: _________________________

− Revisión por sistema: (marcar con una X) − Cardiovascular (infarto, HTA, fiebre reumática,valvulopatías) − Respiratorio (asma bronquial, bronquitis, TBC, neumonía, sinusitis) − Gastrointestinal (úlceras, hepatitis, cáncer, colon irritable) − Neurológico (epilepsia, meningitis, trauma cefálico o...
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