PAE 2

1. VALORACION DE ENFERMERIA: ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
DOCENTE: Lic. Vilma VillacisV. MSC.

OBJETIVO CONDUCTUAL
OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR






2. ANAMNESIS
La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad delpaciente y suele obtenerse a través de la entrevista planeada.
Cabe definir la ENTREVISTA como un diálogo entre el paciente y la enfermera de carácter personal

3. ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre___________________ edad________ sexo_______
Estado civil____________ ocupación____________________
Instrucción_______________________
Aspecto a la primera vista:
Físico__________________ Emocional__________________
Estado financiero en relación a la asistencia________________


B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Diagnostico médico_________________
Antecedentes patológicos familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________
Madre (vive, enfermedad,causa de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____

4. ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional
Consumo de tabaco y cantidad________________
Alcohol y cantidad_________________________
Ejercicios, tipo y frecuencia__________________
Actividades recreativas_____________________
Nutrición, calidad, hábitosespeciales___________
Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________

5. ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta oproblema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

6. ANAMNESIS
B.-Historia de laenfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.
C.-Antecedentes patológicos personales:
registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.


7. LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando endiferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas.
Técnicas utilizadas:
Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión

8. VALORACION FISICA
Aspecto general:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
Presión arterial______________