Pae Anemia

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERÍA


I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del caso.
1.1. Datos de filiación:
Nombre : Claudia Vargas Calcina
Sexo : Femenino
Etapa de vida : niñez
Edad cronológica : 7 años
Raza : Mestiza
Fecha de nacimiento : 11/08/2006
Grado de Instrucción :cursando primaria
Domicilio : María Isabel Murillo 250
Ocupación : Estudiante
Estado civil : Soltera
Religión : Católico
Nombre del padre : Enrique Vargas
Nombre de la Madre : Nancy calcinaEstado civil de los padres : Casados
Informante : Nancy Calcina
Fecha de ingreso : 31/05/2014

1.2. Motivo de ingreso:

Madre de la paciente refiere que hace un mes presenta cansancio, palidez. Solo quiere dormir ya no presta atención en elcolegio la trae por emergencia y es hospitalizada.

1.3. Antecedentes patológicos:

Ninguno

1.4. Diagnóstico médico:
- Anemia severa


1.5. Tratamento médico:

• dieta blanda
• heparina
• transfundir
• Ceftriaxona 650 mg
• Dx 5% Sa 1000 cc
• Cl Na 20 % 15 cc
• Cl K 20% 10 cc
• Urocultivo
• Balance Hidrico
• Análisis de sangre.
• Paracetamol
• Heparina2. Recolección de datos.

2.1. Datos Subjetivos:
Entrevista (valoración de enfermería según dominios)

Paciente refiere que paso la noche tranquila

















2.2. Datos Objetivos:

Funciones vitales

PA : 100/60 mmHg
FR : 21 x’
Tº : 36.2° C


Examen Físico

ASPECTO GENERAL:

- Estado General: Regular Estadonutricional: bueno
- Estado de Hidratación: bueno
- Piel: color pálida. Lesiones: no
- Ojos : simétrico Cabello : largo

- Cabeza: Cráneo normocéfalo, , buen implante, buen estado de higiene.
- Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin alteraciones.
- Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, hidratados, mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil, cavidadororfaríngea con secreciones porráceas.
- Nariz: simétrica, fosas nasales con secreciones
- Cuello: Móvil, sin tumoraciones. No presenta desviación de tráquea.


Tórax conformación: simétrico, sin tumoraciones.
Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no hay presencia de soplos.

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia.

AparatoGenitourinario: Higiene adecuada, sin lesiones.

Dorso y Extremidades:

• Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, no déficit motor.
• Uñas de las manos: cortas.
• Uñas de los pies: cortas

Sistema nervioso general:

Paciente somnoliento, Mental: somnoliento
• Motor: fuerza muscular conservada
• Sensitivas: olfato conservado, audición conservada.

2.3. Documentación omedición:

Exámenes auxiliares:

Fecha: 20/10/9


EXAMENES AUXILIARES

Valores del Paciente Valores Normales
Hemoglobina 10.8
Creatinina 1.20 mg/dL 11.5 mg/dL
Urea 69 mg/dL 7 – 20 mg/dL
Glucosa negativo
Grupo sanguineao : O +



ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Estudio abdominal completo sin alteraciones ecográficas.



3. Organización de datos (modelo dominios).Dominio4: actividad/reposo

Clase 3: equilibrio de la energía

Código: 00093

Fatiga R/C con la reducción de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos E/P falta de energía.


Dominio 11: seguridad/protección

Clase 1: infección

Código: 00004

Riesgo de infección R/C defensas bajas (Hemoglobina 10.8) E/P debilitamiento general

Dominio 1: promoción de...